急性髓細胞性白血病

急性髓細胞性白血病概述

急性髓細胞性白血病(Acute myeloid leukemia,AML)是髓系造血乾/祖細胞惡性疾病。以骨髓與外周血中原始和幼稚髓性細胞異常增生為主要特征,臨床表現為貧血、出血、感染和發熱、臟器浸潤、代謝異常等,多數病例病情急重,預後凶險,如不及時治療常可危及生命。本病占小兒白血病的30%。在分子生物學改變及化療反應方面兒童AML與成人(<50歲)相似。嬰幼兒的AML比成人易發生髓外白血病。

急性髓細胞性白血病病因

根據目前的認識,白血病的確切病因尚不明,但與地域環境因素、電離輻射、化學接觸、酗酒與吸煙,以及與機體對某些病毒感染所致的特殊反應有關。此外,近年來通過基因突變頻率和一些易患生物標記研究發現,它可能是遺傳學和環境因素共同作用的結果。

急性髓細胞性白血病分型

(一)形態學分型
1.M0-M7
根據FAB的AML形態學分型,將它分為M0、M1、M2、M3、M4 、M5 、M6和M7型:
(1)原粒細胞微分化型(M0)  原粒細胞胞體大,核仁明顯,無嗜天青顆粒和奧氏小體,MPOSPB陽性<3%。M0型在兒童很少見。
(2)原粒細胞白血病未分化型(M1)  骨髓中原粒細胞(Ⅰ+Ⅱ型)≥90%(非紅系細胞),早幼粒細胞很少,中性中幼粒細胞以下階段不見或罕見。
(3)原粒細胞白血病部分分化型(M2)  分以下兩個亞型:①M2a  骨髓中原粒細胞(Ⅰ+Ⅱ型)>30%~<90%,單核細胞<20%,早幼粒細胞以下階段>10%。②M2b  骨髓中原始及早幼粒細胞明顯增多,以異常的中性中幼粒細胞增生為主,其胞核常有核仁,有明顯的核漿發育不平衡,此類細胞>30%。
(4)顆粒增多的早幼粒細胞白血病(M3)  骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主,>30%(占非紅系有核細胞),其胞核大小不一,胞漿中有大小不等的顆粒。可分2個亞型:①粗顆粒型(M3a)  嗜苯胺藍顆粒粗大,密集甚或融合。②細顆粒型(M3b)  嗜苯胺藍顆粒密集而細小。
(5)粒-單核細胞白血病(M4)  占15%~20%。按原粒和單核細胞系形態不同,可包括下列4種亞型:①M4a  原始和早幼粒細胞增生為主,原、幼單和單核細胞>20%(占非紅系有核細胞)。②M4b  原、幼單核細胞增生為主,原始和早幼粒細胞>20%(占非紅系有核細胞)。③M4c  原始細胞既具粒系,又具單核細胞系形態特征者>30%(占非紅系有核細胞)。④M4E0  除上述特點外,有粗大而圓的,嗜酸顆粒著色較深的嗜酸粒細胞,占1%~30%。
(6)單核細胞白血病(M5)  約占10%。分2個亞型:①未分化型(M5a)骨髓非紅系有核細胞中原始單核細胞≥80%。②部分分化型(M5b)  骨髓中非紅系有核細胞中原始和幼稚單核細胞>30%;原單核細胞<80%。
(7)紅白血病(M6)  約占5%。M6型胎兒血紅蛋白(HbF)和血紅蛋白H(HbH)多增高。骨髓中紅細胞系>50%,且常有形態學異常,骨髓非紅細胞系原始粒細胞(或原始+幼單核細胞)>30%;若血片中原粒(或原單)細胞>5%,骨髓非紅系細胞中原粒細胞(或原始+幼單核細胞)>20%。
(8)巨核細胞白血病(M7)  約占1%。M7可發生在3歲以下嬰兒,特別是伴Down綜合徵。外周血有原巨核(小巨核)細胞;骨髓中原巨核細胞≥30%。原巨核細胞有組化電鏡或單克隆抗體證實;骨髓造血細胞少,往往“乾抽”,活檢有原始和巨核細胞增多,網狀纖維增加。
(二)免疫學分型
免疫分型的原理是基於白血病形成的分化阻斷學說即白血病細胞基因異常,分化受阻於某階段形成不同亞型的白血病。
(三)MIC分型
1986年9月,第二屆國際MIC研究協作組制定了ANLL的MIC分型標準。首先根據細胞形態、細胞化學染色及免疫學標誌區分AML與ALL(急性淋巴細胞白血病)。AML的特異染色體改變較ALL多見,常有獨立的預後價值。根據染色體是否異常與形態學相關分為兩大類。
(四)MICM分型
目前國際上通用的是形態學(Morphology)、免疫學(Immunology)、細胞遺傳學(Cytogenetics)和分子生物學(Molecular)分型,即MICM分型。

急性髓細胞性白血病臨床表現

1.貧血
常是發病時的首發癥狀,蒼白出現的早和嚴重,並呈進行性加重。貧血呈正細胞正色素,有時可見有核紅細胞出現在外周。由貧血引起臨床表現蒼白、乏力、氣促、耳鳴和食欲明顯減退,嚴重貧血可導致貧血性心力衰竭
2.出血
約60%的初診AML有不同程度的出血,皮膚黏膜(鼻、口腔及牙齦)出血最常見,眼底、球結膜出血較易見,血尿較少見,但鏡下血尿不易被髮現,嚴重的胃腸、呼吸道和顱內出血雖不多見卻常是致死的原因。M3型常合併嚴重的出血和DIC。
3.發熱和感染
常有不規則發熱,它可以是腫瘤性發熱,但長時間,持續38℃以上的發熱常提示有感染存在,感染可發生在體表、體內任何部位。
4.白血病細胞浸潤表現
AML髓外浸潤可發生在本病各亞型。
(1)皮膚浸潤  M4型、M5型多發生小嬰兒伴高白細胞、皮膚浸潤及伴CNSL。外觀呈斑丘疹結節狀或腫塊,色澤紫紅,可多發而布及全身或少數幾個散佈於體表,且對放療敏感。
(2)口腔牙齦改變  25%~50%的M5和M4患者可因白血病浸潤出現牙齦增生,嚴重者牙齦腫脹如海綿狀,錶面破潰出血,但AML其他亞型牙齦增生少見。口鼻黏膜、扁桃體或舌體浸潤則較不多見。
(3)肝、脾、淋巴結腫大  見於約40%的病例(M5型較多見),與ALL相比其發生率較低,淋巴結從黃豆、花生米大到鴿蛋大小不等,圓而飽滿,質韌無觸痛,常見於頸部、腋下及腹股溝部,淋巴結、肝、脾腫大也不如ALL明顯。巨大肝、脾腫大僅見於小嬰兒AML。
(4)骨關節痛  AML骨痛、關節痛不如ALL常見。骨關節痛易發生在肋骨、脊椎骨,或肢体長骨及肘、踝等大關節,偶爾可出現骨壞死,但關節滲液稀見。表現為持續性並陣發性加劇的骨、關節疼痛或腫痛,行動受礙。小兒以四肢長骨及其關節受累為主,常易誤診為風濕、類風濕性關節炎等病。胸骨壓痛是常見體徵,有助於白血病診斷。
(5)中樞神經系統受累  初診AML的發生率不詳,但包括複發時的全病程CNSL總發生率兒童為5%~20%,成人約15%,明顯低於ALL。CNSL以浸潤軟腦膜為主。臨床出現顱內壓增高、腦神經受損和腦脊液改變,重者可有意識改變或抽搐、癱瘓,甚至發生癲癇樣發作,意識障礙等。
(6)眼部癥狀  綠色瘤,M1、M2型多見。常累及骨、骨膜、軟組織、淋巴結或皮膚,但以眼眶和副鼻竇最常見。可表現為眼球突出復視失明。AML視網膜、脈絡膜浸潤比ALL少見,可合併出血或引致失明,眼底浸潤往往提示合併CNS受累。
AML還可以發生心臟、心包、肺、胸膜、腎及胃腸等各種器官、組織的浸潤,但一般很少導致出現臨床癥狀。睾丸、前列腺、卵巢、子宮浸潤較少見。

急性髓細胞性白血病檢查

1.血象
貧血和血小板減少極其常見(占75%~95%)半數AML患者白細胞數增高,多在10×109/L~100×109/L之間部分病例甚至>100×109/L。部分患者白細胞數可正常,少數患者(常為M3型或老年病例)白細胞數<4.0×109/L。部分患者血紅蛋白低於正常值,甚至出現嚴重貧血,網織紅細胞常減少。血小板數多數患者減少,少數正常或輕度增高。
2.骨髓象
多數患者高度增生,正常造血細胞被白血病細胞取代;少數患者骨髓增生低下,但原始細胞仍在30%以上。如胞漿內發現Auer小體,更有助於排除ALL而確診為AML。
3.細胞組織化學染色
AML的不同亞型其細胞化學染色特點不盡相同,因此AML的細胞化學染色對該病的診斷十分重要。
4.染色體
80%~90%的兒童AML伴有染色體異常。其中約半數AML病例只以單獨核型異常出現,其餘伴有附加異常。採用高分辨技術,核型異常發現率高達90%以上。AML的染色體異常以結構畸變為主,高達39種之多,某些特殊的結構異常,如t(8;21)(q22;q22)、t(15;17)(q22;q21)和inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q11),與良好預後相關。

急性髓細胞性白血病診斷

根據典型的臨床表現及實驗室檢查AML的診斷並不困難。血或骨髓原始粒(或單核)細胞≥20%,可診斷為AML。當患者被證實有克隆性重現性細胞遺傳學異t(8;21)(q22;q22),inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q21)時,即使原始細胞<20%,也應診斷為AML。

急性髓細胞性白血病治療

1.化療
(1)誘導緩解治療  柔紅黴素(DNR)、伊達比星(去氧柔紅黴素)、阿柔比星(阿克拉霉素)、米托蒽醌(Mito)、鬼臼類(依托泊苷和替尼泊苷)、阿霉素(多柔比星)、高三尖杉酯鹼、安吖定(AMSA,胺苯吖啶)、硫鳥嘌呤(6-TG)等。
(2)鞏固治療  目前認為早期強化,採用大劑量阿糖胞苷(Ara-C),可減少後期複發。研究表明在誘導治療後第10天即用大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C)優於14~21天,能提高無病生存率。方法大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C)2g/m2,每12小時1次,靜脈註射,6次。或聯合蒽環類、安吖定(胺苯吖啶)、米托蒽醌、鬼臼毒等藥物進行強烈序貫治療,或與有效的誘導方案交替應用,每個療程4周,共6個療程(即六個月)。
(3)維持治療  是否有延長AML緩解生存的作用,目前尚無最終定論。
2.支持治療
支持治療的改進使大劑量化療得以實施,使患兒安全度過骨髓抑制及感染關。
(1)加強護理,出血傾向時卧床休息,進食高熱量、優質蛋白食物,維持水、電解質平衡。
(2)隨著白血病細胞死亡(腫瘤溶解綜合徵)往往伴高尿酸血症,高鉀、高磷和低鈣。因此應立即採用有效措施預防白血病死亡細胞增多而導致腦、肺或其他器官的栓塞。治療方法:口服羥基脲及白細胞透析術能有效減少AML患者幼稚細胞數。鼓勵患者多飲水外,要給予嘌呤醇10mg/kg•d,分三次口服,連續5~6天;當血尿酸>59μmol/L時需要大量輸液和鹼化尿液。
(3)在誘導緩解治療及鞏固治療後非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)可縮短骨髓抑制期減少感染,保證強化療的順利實施。
(4)需用血製品時用少白細胞的成分紅細胞或照射血減少同種免疫反應,有利於BMT。血小板過低可輸濃縮血小板,每天可給4~6U(400ml全血中所獲血小板為1U)。最好使血小板維持在30×109/L以上。粒細胞過低,可考慮輸濃縮白細胞。因粒細胞壽命僅數小時。療效不確切。
(5)開始化療10~14天時約10%兒童AML發生“回盲綜合徵”,需禁食,應用以抗G-菌為主的廣譜抗生素
(6)積極防治繼發感染:堅持口腔、會陰部及皮膚清潔護理。當粒細胞≤0.5×109/L時應給予廣譜抗生素預防感染。
3.造血乾細胞移植
此療法不僅可提高生存率,而且有可能使白血病根治。急性骨髓移植的患者常發生移植物抗宿主病(GVHD),5年內複發率也高達70%,因此大多數人主張如有條件應在第1次緩解(CR1)後進行骨髓移植。此時BMT治愈率高,複發率低;由於身體狀況尚可,耐受性強,死於併發症者較少。但對於兒童患者,隨著大規模的臨床研究的開展,目前發現對於低危險組、且獲得首次緩解的AML患兒,採用化療而不行移植也能獲得相似的療效,對於中危和高危組AML,採用化療還是移植仍有爭論,因為移植複發率可能較低,但卻存在早期或晚期的移植相關併發症。