薄基膜腎病

薄基膜腎病概述

薄基膜腎病於1966年由McConcille等首次報道。1973年Rogers等在電子顯微鏡下觀察到本病患者腎小球基底膜(GBM)瀰漫變薄,而最先揭示了本病病理特征。薄基膜腎病是組織學表現為腎小球基底膜變薄,臨床以腎小球性血尿為特征,但遺傳學無基因突變的一類疾病。根據患者有無進行性腎功能損害,分為良性和進行性;又根據患者有無家族史分為家族性和散髮性。
本病發病率各家報道不一,估計高達5%~9%,約占原發性無癥狀性血尿的20%。該病可發生於任何年齡,男性與女性發病機會均等,發病年齡絕大多數在40歲以下,個別報道80歲以上才被髮現。

薄基膜腎病病因

該病遺傳方式多為常染色體顯性遺傳,但近年亦發現還有常染色體隱性遺傳家系。最近Smeets等發現,其突變基因亦為COL4A3及COL4A4,定位於常染色體2上。為什麼有些COL4A3及COL4A4突變引起遺傳性進行性腎炎,而有的卻引起家族性良性血尿尚有待研究。有作者曾用抗Goodpasture綜合徵抗原的特異抗體去染本病GBM,結果能著色,提示該病膠原Ⅳ的變化與遺傳性進行性腎炎不同。

薄基膜腎病分類

如果患者有腎小球基底膜變薄,又有家族史,無進行性腎功能損害,則稱為良性家族性薄基膜腎病,或稱家族性良性血尿,還有人稱其為非進行性遺傳性腎炎。這是薄基膜腎病中最常見的類型。薄基膜腎病分為:
1.家族性薄基膜腎病、良性家族性薄基膜腎病、進展性薄基膜腎病。
2.散髮性薄基膜腎病、良性薄基膜腎病、進展性薄基膜腎病。

薄基膜腎病臨床表現

本病臨床表現與奧爾波特綜合徵相似,各種薄基膜腎病最主要的發現是鏡下血尿。通常血尿在兒童期開始出現,也有一些在成人期出現。血尿通常為持續性,但有些患者是間歇性血尿,這些患者血尿似乎會持續至老年。發作性的肉眼血尿常與感染有關。上呼吸道感染或劇烈運動後肉眼血尿明顯。患者通常無蛋白尿、水腫高血壓,腎功能始終正常;也無神經性耳聾及眼異常。
大多數薄基膜腎病患者,包括家族性良性血尿,沒有明顯的蛋白尿。

薄基膜腎病檢查

1.實驗室檢查
補體,血漿蛋白電泳抗核抗體血小板計數,尿素氮,肌酐均正常。患者臨床上可有血尿,尿紅細胞位相顯微鏡檢查為大小不一,呈多種形態的腎小球源性紅細胞,約1/3患者有紅細胞管型。但一般無明顯蛋白尿及腎病綜合徵改變。
2.其他輔助檢查
(1)光鏡檢查  通常無異常發現,光鏡下腎小球一般正常,腎小管內存在紅細胞管型。偶爾可見一些非特異的輕微腎小球變化,如輕度系膜增生,並無診斷意義。也有一些報道發現球性腎小球硬化、竈性小管萎縮、輕微系膜增寬和不成熟腎小球。
(2)免疫熒光檢查  免疫球蛋白和補體在本病患者腎小球通常為陰性,也有報道小量IgG、IgM、IgA和C3沿腎小球基底膜沉積。與抗腎小球基底膜的自身抗體的結合,以及與針對古德帕斯丘抗原的單克隆抗體的結合能力,均屬正常或輕微減少。
(3)超微結構  主要超微結構特點是腎小球基底膜變薄。電鏡下可見到本病特征性改變:瀰漫性GBM變薄,GBM厚度僅為正常厚度的1/3~2/3甚至更薄,並無增厚劈裂的GBM節段出現。在有些家族中個別成年患者腎小球基底膜厚度正常,而家族的其他成員腎小球基底膜變薄。在一些表現為家族性良性血尿的家族,腎小球基底膜厚度正常。即使在存在腎小球基底膜變薄的家族,並非所有的血管襻管壁都變薄。在所有年齡的本病患者都可發現系膜旁的增厚,和局竈性毛細血管壁破裂有關。在少數病例可發現血管輪廓節段性不規則及系膜顆粒狀物質沉積。

薄基膜腎病診斷

凡臨床呈現無癥狀性血尿(以持續或間斷鏡下血尿為主)而又有陽性家族史(常染色體顯性或隱性遺傳)的青壯年患者,腎活檢電鏡檢查若揭示瀰漫性GBM變薄即應考慮此病。但發現腎小球基底膜變薄不等於可作出薄基膜腎病的診斷,必須有腎活檢顯示腎小球基底膜緻密層無分離和板層狀改變,才能作出本病診斷。
如要進一步作出良性家族性薄基膜腎病(家族性良性血尿)的診斷則須謹慎。只有多年跟蹤觀察後發現腎病無進展,腎活檢顯示腎小球基底膜緻密層無分離和板層狀改變,方可確立診斷。對診斷為該病的患者須進行定期腎臟病學檢查,尤應註意尿蛋白的出現,最好能對家族成員進行尿檢查。
本病診斷要點
1.發生年齡
薄基膜腎病可發生在任何年齡,據報道最小者1歲,最大年齡為86歲。
2.癥狀
多數患者無癥狀,或偶爾發現鏡下血尿,無或有輕度蛋白尿,血壓及腎功能正常。肉眼血尿蛋白尿於上呼吸道感染期間或感染後或劇烈運動後出現,罕見有類似於IgA腎病的反覆腰痛為初發癥狀。
3.實驗室檢查
血補體,血漿蛋白電泳,抗核抗體,血小板計數,尿素氮、肌酐均正常,患者尿紅細胞位相顯微鏡檢查為大小不一、多種形態的腎小球源性紅細胞,約1/3患者有紅細胞管型。
4.腎臟活檢
光鏡檢查正常或輕度異常,腎小球系膜呈輕度至中度增生,免疫熒光陰性,電鏡下只有瀰漫性GBM變薄而無電子緻密物沉積,這也是本病惟一的或最重要的病理特性。正常基膜寬度為300~400nm而在本病基膜寬度僅為150~225nm,最薄的腎小球基膜為110nm,為正常人的1/3~2/3。根據以上要點薄基膜腎病診斷可成立。

薄基膜腎病鑒別診斷

1.Alport綜合徵(遺傳性腎炎)
由於早期組織學相近,薄基膜腎病可能難以與遺傳性腎炎相鑒別。Alport綜合徵一般僅見於青少年,腎功能進行性減退,男性病情更重,如有耳聾、眼病變和家族性血尿及進行性腎功能減退時,提示奧爾波特綜合徵的可能。薄基膜腎病患者沒有典型的腎外表現或明顯的腎衰竭和家族史。電鏡下Alport綜合徵GBM增厚並呈多層結構可形成網狀,其內包含有緻密顆粒伴隨節段性GBM變薄;薄基膜腎病瀰漫性GBM變薄而無電子緻密物沉積。因此兩病鑒別應不太難。但良性家族性薄基膜腎病可與耳聾同時存在,因此應作腎活檢明確腎小球基底膜緻密層無分離和板層狀改變,如有之則診斷為奧爾波特綜合徵。
已診斷為薄基膜腎病的患者出現明顯的蛋白尿,尤其當伴有高血壓或腎功能不全時,提示患者不是良性家族性薄基膜腎病,應考慮為進展性薄基膜腎病;或提示患者可能是其他疾病,如IgA腎病或家族性膜增殖性腎小球腎炎。需重覆腎活檢並觀察腎小球基底膜緻密層有無分離和板層狀改變。
2.系膜IgA腎病
以血尿為主要臨床表現的IgA腎病患者常常並無血尿的家族史。而腎活檢免疫熒光見以IgA為主的免疫球蛋白沉積,電鏡下可見大塊電子緻密物沉積,這些特點使系膜IgA腎病與薄基膜腎病鑒別並不困難。最近有薄基膜腎病合併系膜IgA腎病家系的報道,應引起註意並作進一步探討。
3.其他疾患
薄基膜腎病必須要與外科性血尿(如結石腫瘤、結核等)、泌尿系感染、某些以血尿為主要表現的原發性腎小球疾病(如系膜增殖性腎炎、急性鏈球菌感染後腎炎)及繼發性腎小球疾病(如紫癜腎、狼瘡腎、血管炎腎損害)相鑒別。可依據上述各病的臨床特點實驗室檢查和病理改變加以排除。

薄基膜腎病治療

薄基膜腎病是一種良性疾病,無需特殊治療。對少數有高血壓癥狀的患者應及時進行控制血壓,但應避免不必要的治療和腎毒性藥物的應用;出現發作性肉眼血尿時,註意有無上呼吸道感染,可行相應治療。對於其中的進展性薄基膜腎病要進行對症治療;少數出現進行性腎衰竭的患者,以及反覆肉眼血尿、蛋白尿和腰痛的患者,可給予血管緊張素轉換酶抑製藥、血管緊張素受體拮抗藥治療。據報道用ACEI類藥物有明確的降蛋白作用。另外,可給予低蛋白飲食以及有降蛋白作用的中藥,如腎肝寧、含北芪的方劑等;對高血壓和慢性腎功能不全,應遵循相應治療原則進行治療。

薄基膜腎病預防

本病目前無特殊治療,避免感冒和過度疲勞是必要的。曾有文獻報道極少數出現肉眼血尿及紅細胞管型,或有蛋白尿時要引起警惕應予對症治療。以選用中醫葯辨證論治為好,以防止緩慢發生腎功能不全。