結核性腹膜炎

結核性腹膜炎概述

結核性腹膜炎是由結核桿菌引起的腹膜慢性、瀰漫性炎症。本病的感染途徑可由腹腔內結核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見,如腸結核、腸系膜淋巴結核、輸卵管結核等,均可為本病的直接原發病竈。以中青年多見,女性略多於男性,為1.2~2.0︰1。女性多於男性可能是盆腔結核逆行感染所致。

結核性腹膜炎病因

結核菌屬於放線菌目,分枝桿菌科的分枝桿菌屬,為有致病力的耐酸菌,主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌,牛型菌少有感染。人型與牛型結核菌株皆是專性寄生物,分別以人與牛為天然宿主。兩者對人、猴和豚鼠有同等強度的致病力。結核菌對藥物的耐藥性可由菌群中先天耐藥菌發展而形成,也可由於單獨使用一種抗結核藥而較快產生對該藥的耐藥性,即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難,影響療效。

結核性腹膜炎臨床表現

本病多數起病較緩,但急性發病者亦為數不鮮。主要癥狀為倦怠,發熱腹脹腹痛,亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱蔽狀態。
1.全身表現
發熱與盜汗最為常見,熱型以低熱和中等熱居多,部分患者呈馳張熱。滲出型、乾酪型病例或合併有嚴重的腹外結核的患者可呈稽留熱,盜汗嚴重,重者有貧血消瘦水腫口角炎及維生素A缺乏症等營養不良的表現。在育齡婦女中,停經不育者較常見。
2.腹痛
多數患者可出現不同程度的腹痛,多為持續性隱痛或鈍痛,疼痛多位於臍周、下腹,有時在全腹部。當患者出現急腹症時,應考慮腹腔結核病竈潰破後引起的急性腹膜炎,結核性腹膜炎少有穿孔。
3.腹脹與腹水
多數患者有腹脹感,可由結核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。患者可出現腹水,以小量、中等量為多見。腹水量較多時可出現移動性濁音
4.腹壁柔韌感
柔韌感是粘連型結核性腹膜炎的臨床特征。絕大多數患者均有不同程度的壓痛,一般較輕微,少數壓痛明顯並有反跳痛,後者多見於乾酪型。
5.腹部包塊
粘連型及乾酪型患者的腹部常可觸及包塊,多位於中下腹部。包塊大小不一,邊緣不齊,有時呈橫形塊狀物或有結節感,多有輕微觸痛。
6.其他
部分患者可出現腹瀉,粘連型患者便秘較為常見,有時腹瀉與便秘交替出現。肝腫大可由營養不良所致脂肪肝肝結核引起。如併發腸梗阻,可見蠕動波,腸鳴音亢進

結核性腹膜炎檢查

1.血象和血沉
部分患者有不同程度的貧血,腹腔結核病竈急性擴散者、乾酪型及繼發感染者的白細胞計數可增高,血沉既紅細胞沉降率多數增快。血沉也可作為病變活動的簡易指標。
2.結核菌素試驗
結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助,但粟粒型結核或重症病人反而可呈陰性。
3.腹水檢查
近年主張對感染性腹水的判斷應增加實驗診斷指標,腹水葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35時,指示細菌感染,特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時,提示結核性腹膜炎。本病腹水動物接種陽性率可達50%以上。
4.胃腸X線檢查
鋇餐檢查如發現腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等現象,對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影,多系腸系膜淋巴結鈣化。
5.腹腔鏡檢查
有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。適用於有游離腹水的患者,腹腔鏡可窺見腹膜、網膜、內臟錶面有散在或集聚的灰白色結節,活組織檢查可確診。

結核性腹膜炎診斷

1.原因不明的發熱,持續兩周以上,伴有盜汗,經一般抗生素治療無效。
2.有結核密切接觸史或本人有其他腸外結核者。
3.腹壁柔韌感,有腹水或可觸及包塊者。
4.血沉增速,腹水為滲出液者。
5.X線胃腸鋇餐檢查發現腸粘連等徵象者。

結核性腹膜炎鑒別診斷

1.與有腹水的疾病鑒別
(1)肝硬化失代償,患者有肝功異常、門脈高壓、脾功亢進、肝病面容蜘蛛痣等表現。
(2)癌性腹水多為血性腹水,反覆腹水檢查可找到瘤細胞
(3)縮窄性心包炎肝靜脈阻塞綜合徵均可產生腹水,但二者均有相應的心包和肝臟體徵。
2.與腹痛為主要癥狀的疾病鑒別 
應註意與克隆病等鑒別,合併有腸梗阻、腸瘺及腹膜炎時,應與其他原因引起的急腹症鑒別。
3.與腹塊為主要體徵的疾病鑒別 
本病有時與結腸癌卵巢癌等惡性腫瘤相混淆,應註意鑒別。

結核性腹膜炎治療

1.藥物治療仍依據足量、聯合為治療原則。療程至少18個月。
2.對腹水型患者,在放腹水後,於腹腔內註入醋酸地塞米松等藥物,可以加速腹水吸收並減少粘連。
3.對血行播散或結核毒血症嚴重的患者,在應用有效的抗結核藥物治療的基礎上,亦可加用腎上腺糖皮質激素,但不宜長期應用。
4.多數患者可能已接受過抗結核藥物治療。因此,這類患者應選擇以往未用或少用的藥物,制訂聯合用藥方案。
5.在併發腸梗阻、腸瘺、化膿性腹膜炎時可行手術治療。與腹內腫瘤鑒別確有困難時,可行剖腹探查。