缺血性腦血管病

缺血性腦血管病概述

缺血性腦血管病(ischemic cerebrovascular disease)又稱腦缺血性疾病(ischemic cerebral diseases),是一不同程度的缺血性腦血管疾病的總稱。

缺血性腦血管病分類

其臨床類型主要包括:
1.短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)
為缺血引起的短暫性神經功能缺失,在24小時內完全恢復。
2.可逆性缺血性神經功能缺失(reversible ischemic neurologic deficit,RIND)
為一種局限性神經功能缺失,持續時間超過24小時(與TIA的界限),但在3周內完全恢復;神經系統檢查可發現陽性局竈性神經缺失體徵,可能有小範圍腦梗死存在。
3.進展性卒中(progressive stroke,PS)
腦缺血癥狀逐漸發展和加重,超過6小時才達到高峰,腦內出現梗死竈,多發生於椎-基底動脈系統。
4.完全性卒中(complete stroke,CS)
發病後數分鐘到1小時內達到高峰,最遲不超過6小時(與PS的界限)。
5.邊緣區(分水嶺區)梗死(watershed infarction,WI)
約占腦梗死的10%,多鄰近血管分佈的周邊區,最明顯者為MCA和PCA分區之間,也可見於小腦的主要血管(如PICA和AICA)之間,尚可見與基底節區或同一母動脈的分支之間。
6.腔隙梗死(lacunar infarction,LI)
為腦實質中單支終末穿動脈閉塞引起的直徑3~20mm範圍的腦梗死,占全部腦梗死的12%~25%,多位於基底節區,少見於丘腦、內囊和深部白質,可沒有癥狀或表現為卒中樣癥狀。

缺血性腦血管病病因

缺血性腦血管病(ICVD)的病因繁多,病理機制複雜,但不同的病因都可能涉及到三個基本的病理過程:血管壁病變、血液成分改變和血流動力學變化。所有影響到血管壁的結構和功能、血液成分及血流動力學的各種因素,都可能成為ICVD的病因。主要疾病有:①高血壓動脈硬化;②動脈粥樣硬化;③動脈炎;④動脈肌纖維發育不良;⑤血管痙攣;⑥其他:血管異常(動-靜脈畸形、大腦基底異常血管網病、鎖骨下動脈盜血綜合徵)、心臟疾病(瓣膜病、心內膜炎心臟黏液瘤)、血液系統疾病(惡性淋巴瘤血管性病變、紅細胞增多症)等均可導致腦缺血性疾病的發生。

缺血性腦血管病臨床表現

1.顱內頸內動脈系統
(1)眼動脈  近端閉塞並不引起失明,但遠側的分支視網膜中動脈閉塞可引起單眼視力減退或失明。
(2)後交通動脈(PComA)  其較大分支為前乳動脈的分佈區梗死特點為反覆言語、冷漠、缺乏主動性、失去定向力和輕到中度的感覺和運動障礙,還可出半側忽視和空間定向力喪失綜合徵。
(3)脈絡膜前動脈(AChA)  主要表現為對側偏癱、偏身麻木和偏盲
(4)大腦前動脈(ACA)  ACA近端閉塞且AComA供血受限,可出現皮層和皮層下梗死(優勢半球者可有運動性失語,非優勢半球者有對側忽視)及深部穿支供應的腦深部組織損害(構音困難和行為障礙);累及AComA遠側段的ACA可出現對側感覺和運動障礙,下肢重於上肢,眼球和頭轉向病變側,優勢半球者可有語言失功能,非優勢半球可有失用和空間覺喪失綜合徵,常見對側肌張力亢進,出現原始反射或額葉釋放體徵;雙側額葉病變可引起尿失禁和認知改變。
(5)前交通動脈(AComA)  有2~5條穿支,閉塞後可引起某些記憶障礙
(6)大腦中動脈(MCA)  主幹栓塞出現對側偏癱、偏身感覺障礙同向性偏盲,優勢半球者有失語,非優勢半球者可出現體象障礙、空間失用和忽視,急性期可有頭和眼轉向對側、對側凝視麻痹。
(7)頸內動脈(ICA)  側支循環(如AComA等)不良時ICA閉塞可引起MCA和ACA供血區腦梗死,伴有對側A1發育不良者可有雙額葉腦梗死,伴有恆定的胚胎型大腦後動脈者可出現枕葉梗死,患者多有偏癱、偏身感覺障礙和偏盲,常有昏迷,預後不良。
2.顱內椎基底動脈系統
(1)脊髓前動脈  閉塞後引起脊髓前動脈綜合徵,出現對側偏癱和同側舌無力,伴對側本體感覺和振動覺喪失。
(2)小腦後下動脈(PICA)  近端或椎動脈閉塞可產生延髓背外側綜合徵(Wallenberg綜合徵):累及下行交感纖維出現同側Horner綜合徵,累及脊丘束和上行的三叉丘系出現同側面部和對側軀幹的痛溫覺改變,累及前庭核出現噁心、嘔吐眩暈眼球震顫,累及疑核或第Ⅸ、Ⅹ腦神經出現聲音嘶啞和吞咽困難,少見面肌無力、聽力喪失或眼球運動障礙
(3)椎動脈(VA)  旁中央穿支水平受累可出現延髓內側綜合徵,表現為對側肢体和同側舌無力,伴對側本體感覺和震動覺減退。
(4)小腦前下動脈(AICA)  缺血時出現類似延髓外側綜合徵,出現噁心、嘔吐、眩暈、眼球震顫、面部同側和軀幹對側痛溫覺喪失和同側共濟失調,Horner徵少見;周圍性面癱耳聾耳鳴和側方凝視麻痹等可與PICA(Wallenberg)綜合徵鑒別。
(5)小腦上動脈(SCA)  閉塞者可引起對側分離性感覺缺失,影響面、臂、軀幹和腿,可有Horner綜合徵和上齶肌陣攣,同側或對側聽力喪失,還可有凝視障礙、眩暈、噁心、嘔吐、眼球震顫、同側共濟失調和同側上肢粗大震顫。
(6)基底動脈(BA)  雙側VA在橋延結合處梗塞最常見的體徵為雙側性,常在數小時或數天內階梯式發展,患者出現昏睡或有明顯的意識水平下降,更外側中腦區的病竈可出現“閉鎖”狀態,BA的進行性梗死常造成患者死亡。
(7)大腦後動脈(PCA)  大腦腳支閉塞可出現BA頂端綜合徵(視和眼球運動異常和意識改變);長迴旋動脈閉塞出現垂直凝視受限。

缺血性腦血管病檢查

1.病史
(1)起病形式  突發神經功能障礙最常見於腦缺血性卒中,少數患者伴有突發的意識障礙
(2)癥狀持續時間和發作頻率  TIA為反覆發作的、短暫、可逆的局部腦血液循環障礙,一般不超過24小時。
(3)伴隨癥狀和誘因  如有心臟瓣膜病史,無癲癇發作和感染等。
(4)既往史  高血壓性心臟病、血液系統疾病、糖尿病等,吸煙、肥胖、口服避孕藥和酗酒等。
2.體格檢查
(1)生命體徵檢查  如雙側血壓、呼吸節律和幅度、心率心律和有無雜音,顱內壓監測。
(2)眼底檢查  如眼底動脈變細、反光增強或動靜脈切跡、膽固醇栓子。
(3)神經系統檢查
3.特殊檢查
(1)CT(電子計算機斷層掃描)、MRI(磁共振成像)、PET(正電子發射型計算機斷層顯像)和(TCD經顱多普勒)  可用於檢測腦缺血性損害,如梗死的部位、範圍、血流動力學改變和腦代謝變化。
(2)DSA(數字化減影血管造影術)、MRA(磁共振血管造影)和CTA(CT血管造影術)  可用於明確腦缺血的原因,如顱內外動脈狹窄、血栓或栓塞、腦小動脈硬化等;因腦缺血性卒中最常見的原因為頸內動脈的粥樣硬化,故DSA為最佳的檢查方法。

缺血性腦血管病診斷

評估和診斷包括:病史和體徵、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。

缺血性腦血管病治療

1.內科治療
(1)TIA最多見的原因為心髒的栓子脫落,應早期進行抗凝治療,口服華法林首次2~6mg,維持量2~8mg,治療至少半年,多數可使TIA停發或少發,在繼以阿司匹林治療。
(2)控制高血壓。
(3)治療血液成分異常,如高血糖高血脂等。
2.外科治療
(1)頸外動脈狹窄  可選作的手術:①頸動脈血栓內膜剝離術(CEA)。②血管成形術,或自體大隱靜脈搭橋,或人造血管移植術。③頸部動脈旁路術  僅適用於顱外動脈完全閉塞者。④Fogarty導管法  為替代上述動脈旁路手術不能使用的備選方法。
(2)顱內動脈的栓塞狹窄閉塞  可選用的手術:①顱外-顱內動脈吻合術  常用顳淺動脈和大腦中動脈(STA-MCA)吻合術,枕動脈-小腦後下動脈(OA-PICA)吻合術。②(帶蒂或游離)大網膜顱內移植術(IOT)  適用於頸外動脈已結扎或閉塞者,或顱內動脈過於細小而不適合做動脈吻合者。③顳肌腦貼附術  適用於大網膜顱內移植不可能者。④顱內動脈血栓摘除術  適用於顱內頸內動脈或MCA主幹栓塞的病例,發病時間<24小時者。