難治性心力衰竭

難治性心力衰竭概述

患者雖經內科優化治療,但休息時仍有癥狀,有心源性惡病質,且須長期、反覆住院,即為難治性心衰或頑固性心力衰竭。在作該診斷前,必須確定診斷的正確性,有無其他參與作用的因素,治療措施是否恰當等。難治性心力衰竭常需要持續靜脈給藥和(或)特殊非藥物治療。

難治性心力衰竭病因

力衰竭常見於大面積心肌丟失、嚴重先天性心血管畸形、心瓣膜病等具有嚴重器質性心臟病患者:
1.多次發生心肌梗死或大面積心肌梗死,嚴重心肌重構的冠心病、心肌纖維化和乳頭肌功能不全者。
2.心肌病,尤其是擴張型心肌病患者。
3.嚴重或惡性高血壓心臟病患者,伴有嚴重的腎或腦血管病變及風濕性多瓣膜病,伴有嚴重肺動脈高壓者。
4.失去手術時機的心血管病變,病程逐漸惡化者。

難治性心力衰竭臨床表現

力衰竭是指通過一般治療,包括卧床休息、控制飲食、經強心劑及利尿劑治療而無明顯療效的狀態。臨床表現為休息時即有嚴重左或右心衰竭心功能分級常為Ⅳ級,心率增快,尤以房顫的心室率難以減慢,高度水腫,各漿膜腔內積液,尿少,四肢厥冷,發紺,明顯低血壓,SBP常低於85mmHg,脈壓差小,在洋地黃未達到治療量時即出現中毒癥狀。

難治性心力衰竭檢查

檢查可見心臟明顯擴大,心胸比值(CTR)常>0.55~0.60。
2.超聲心動圖測定心室收縮末內徑明顯擴大,LVEF低於35%。
3.血清鈉持續低於130mmol/L,伴腎功能損害。血去甲腎上腺素持續增高。
4.心臟指數持續低於2.0L/(min/m2),最大耗氧量持續低於14ml/(kg/分),肺毛細血管楔嵌壓持續大於25mmHg,左心室每搏做功小於196mJ(20gf.m),右房壓明顯增高,肺血管阻力增高,中至重度肺動脈高壓。
5.心肌代謝異常,冠狀靜脈竇氧含量顯著降低。

難治性心力衰竭診斷

力衰竭不同於治療措施不力或方法不當所致的嚴重心力衰竭,有進行性結構性心臟病,是嚴重器質性心臟病終末期的表現,雖經內科治療,通過休息、限鈉、限水,給予利尿劑和強心劑後,心衰仍難以控制,仍需應用擴張血管藥、ACE抑製劑、非洋地黃類正性肌力藥物及改善心肌順應性、不能安全出院、反覆住院、等待心臟移植、應用心臟機械輔助裝置來控制心力衰竭者,也包括部分NYHA IV級心功患者,預後極差。

難治性心力衰竭治療

的各階段的常規治療措施,均能用於難治性心力衰竭,應註意處理各種併發症,包括睡眠障礙、抑鬱、貧血、腎功能不全等。另外還需特殊治療手段,包括心臟移植、左室輔助裝置、靜脈持續滴註正性肌力藥以緩解癥狀,如果腎功不全,出現難治性水腫,可用超濾法或血液透析
1.控制體液瀦留
患者的癥狀常與水、鈉瀦留有關,治療的關鍵是控制體液瀦留。呋塞米用量可加大,或聯用多巴酚丁胺多巴胺,有引起氮質血症的可能。如果出現嚴重腎功能不全、難治性水腫,可用超濾法或血液透析,患者望恢復對利尿劑的敏感性。
2.神經內分泌抑製劑的應用
患者耐受性差,對ACEI和β受體阻滯劑應從極小劑量開始使用,ACEI易致低血壓、腎功能不全,β受體阻滯劑易導致心衰惡化,當收縮壓小於80mmHg時,則二藥均不能使用。當有顯著體液瀦留時,近期曾應用正性肌力藥者,則不用β受體阻滯劑。ARB是否與ACEI同樣有效,還需證據,但也易引起低血壓和腎功能不全。醛固酮受體拮抗劑限於腎功能正常的患者。高鉀血症可引起腎功能受損者的危險。
3.靜脈應用正性肌力藥或血管擴張劑
靜脈滴註多巴酚丁胺、米力農等正性肌力藥和硝酸甘油硝普鈉等血管擴張劑,作為姑息療法,可緩解短期(3~5日)癥狀,情況一旦穩定,改用口服治療方案。能中止靜脈應用正性肌力藥的患者,不推薦間歇靜脈滴註正性肌力藥。當等待心臟移植的患者無法中斷靜脈治療時,允許持續靜脈輸註多巴酚丁胺、米力農。
4.機械和外科治療
左室輔助裝置適用於內科治療無效、長期依賴靜脈正性肌力藥物、LVEF<25%、預期一年存活率<50%,且不適於心臟移植術者。心臟移植適用於無其他可選治療方法的重度心衰患者,作為終末期心衰的一種治療方式,與傳統治療相比,它會增加生存率、改善運動耐量和生活質量。心臟移植的主要問題是移植排斥,這也是術後一年死亡的主要原因。免疫抑製劑及併發症影響著長期預後,研究結果顯示,聯合3種免疫抑制治療,患者術後5年存活率可提高到70%~80%。

難治性心力衰竭預防

ACEI、β受體阻滯劑、CRT起搏器治療,可顯著改善重度心衰患者的預後與生活質量,而免於心臟移植。