腸瘺

腸瘺概述

腸瘺是指在腸與其他器官,或腸與腹腔、腹壁外有不正常的通道,前者稱內瘺,後者為外瘺。腸瘺造成腸內容物流出腸腔,引起感染、體液丟失、營養不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。

腸瘺病因

腸瘺的常見原因有手術、創傷腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎症與感染性疾病等方面。臨床上腸外瘺主要發生在腹部手術後,是術後發生的一種嚴重併發症,主要的病因是術後腹腔感染、吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘺。小腸炎症、結核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷感染、腹腔炎症、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘺。有些為炎性腸病本身的併發症,如克羅恩病引起的內瘺或外瘺。根據臨床資料分析,腸瘺中以繼發於腹腔膿腫、感染和手術後腸瘺最為多見,腸內瘺常見於惡性腫瘤。放射治療和化療也可導致腸瘺,比較少見。

腸瘺臨床表現

1.瘺口
腹壁有一個或多個瘺口,有腸液、膽汁、氣體或食物排出,是腸外瘺的主要臨床表現。手術後腸外瘺可於手術3~5天后出現癥狀,先有腹痛腹脹體溫升高,繼而出現局限性或瀰漫性腹膜炎徵象或腹內膿腫。術後1周左右,膿腫向切口或引流口穿破,創口內即可見膿液、消化液和氣體排出。較小的腸外瘺可僅表現為經久不愈的感染性竇道,於竇道口間歇性地有腸內容物或氣體排出。嚴重的腸外瘺可直接在創面觀察到破裂的腸管和外翻的腸黏膜,即唇狀瘺;或雖不能直接見到腸管,但有大量腸內容物流出,稱管狀瘺。由於瘺口流出液對組織的消化和腐蝕,再加上感染的存在,可引起瘺口部位皮膚糜爛或出血。
2.營養物質吸收障礙
腸外瘺發生後,由於大量消化液的丟失,患者可出現明顯的水、電解質紊亂及酸鹼代謝失衡。由於機體處於應激狀態,分解代謝加強,可出現負氮平衡和低蛋白血症。嚴重且病程長者,由於營養物質吸收障礙及大量含氮物質從瘺口丟失,患者體重可明顯下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎縮
3.感染
在腸外瘺發展期,可出現腸袢間膿腫、膈下膿腫或瘺口周圍膿腫,由於這些感染常較隱蔽,且其發熱白細胞計數增加、腹部脹痛等常被原發病或手術的創傷等所掩蓋,因此,很難在早期作出診斷及有效的引流。

腸瘺檢查

1.腹部平片
通過腹部立、卧平片檢查瞭解有無腸梗阻,是否存在腹腔占位性病變。B超可以檢查腹腔內有無膿腫及其分佈情況,瞭解有無胸腹水,有無腹腔實質器官的占位病變等,必要時可行B超引導下經皮穿刺引流。
2.消化道造影
包括口服造影劑行全消化道造影和經腹壁瘺口行消化道造影,是診斷腸瘺的有效手段。常可明確是否存在腸瘺、腸瘺的部位與數量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔以及瘺口的引流情況,同時還可明確瘺口遠、近端腸管是否通暢。如果是唇狀瘺,在明確瘺口近端腸管的情況後,還可經瘺口向遠端腸管註入造影劑進行檢查。對腸瘺患者進行消化道造影檢查,應註意造影劑的選擇。一般不宜使用鋇劑,因為鋇劑不能吸收亦難以溶解,而且會造成鋇劑存留在腹腔和瘺管內,形成異物,影響腸瘺的自愈;鋇劑漏入腹腔或胸腔後引起的炎性反應也較劇烈。一般對早期腸外瘺病人多使用60%泛影葡胺,將60%的泛影葡胺60~100ml直接口服或經胃管註入,多能清楚顯示腸瘺情況,腸腔內和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要將60%的泛影葡胺進一步稀釋,否則造影的對比度較差,難以明確腸瘺及其伴隨的情況。造影時應動態觀察胃腸蠕動和造影劑分佈的情況,註意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度、有無分支叉道和膿腔等。
3.CT
是臨床診斷腸瘺及其併發腹腔和盆腔膿腫的理想方法。特別是通過口服胃腸造影劑,進行CT掃描,不僅可以明確腸道通暢情況和瘺管情況,還可協助進行術前評價,幫助確定手術時機。炎症粘連明顯的腸管CT檢查表現為腸管粘連成團,腸壁增厚和腸腔積液。此時手術,若進行廣泛的粘連分離,不但不能完全分離粘連,還會造成腸管更多的繼發損傷,產生更多的瘺,使手術徹底失敗。其他檢查對小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等應進行膽管、泌尿道造影等檢查。

腸瘺診斷

1.註意病因
註意有無腹部外傷、手術等創傷性因素,或急性闌尾炎、腸梗阻、十二指腸潰瘍穿孔、腫瘤、腸結核、克隆病、潰瘍性結腸炎等病理性原因。應詳詢有關病史、腸瘺的發生過程與治療情況。
2.明確腸瘺的部位與瘺管情況
(1)早期懷疑有瘺,但未見有明確的腸液或氣體從傷口溢出時,可口服染料或骨炭粉,觀察瘺管的分泌物有無染色。陽性結果能肯定腸瘺的診斷,但陰性結果不能排除腸瘺的存在。
(2)用註射器或洗創器(不用導管插入瘺管)對準瘺口,直接註入15%~20%水溶性碘造影劑40~60ml作瘺管造影,觀察瘺管的行徑、瘺管附近有無膿腔以及腸壁瘺口所在的部位。
(3)根據腸壁瘺口可能的部位,進行胃腸道鋇餐或鋇灌腸檢查,觀察瘺口及其近、遠側腸道的情況。
(4)對疑有腹腔膿腫的患者,應進行腹部超聲和CT檢查。
(5)對病理性腸瘺,應切取瘺管組織送病理切片檢查。
3.檢查
(1)收集24小時空腹流出的腸液、尿液,分別測定其量與電解質含量。
(2)採取瘺口、膿腔的分泌物作細菌培養(厭氧與需氧菌),必要時抽血送培養及作細菌的藥敏試驗。
(3)血液檢查:血膽紅素、白蛋白/球蛋白、葡萄糖、電解質(血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等)以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳結合力
(4)抽動脈血作血氣分析
(5)嚴重腹腔感染時,常有多器官功能障礙,除進行上述各項檢查外,必要時攝胸片與作心電圖檢查。

腸瘺鑒別診斷

1.消化道穿孔
可突發劇烈的腹痛,腹部透視可發現膈下游離氣體,具有腹膜炎的體徵。腸道炎性疾病包括細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等,這些疾病可出現腹痛、腹瀉、黏液血便,結腸鏡檢查可資鑒別。與結腸癌的好發年齡相近,偶可同時存在,臨床表現部分重疊,都可出現腸梗阻、出血、穿孔及瘺管形成等併發症。鋇劑灌腸有助於鑒別,黏膜不規則,腸腔充盈缺損系結腸癌的放射學徵象。結腸鏡檢查及黏膜活檢對於結腸癌有診斷意義。
2.結腸克羅恩病
結腸克羅恩病有腹痛、發熱、外周血白細胞計數升高、腹部壓痛、腹部包塊等表現,瘺管形成是其特征,這些癥狀、體徵與憩室炎相似。內鏡和X線檢查可發現鋪路石樣改變的黏膜,較深的潰瘍,病竈呈“跳躍”樣分佈有助於鑒別。內鏡下黏膜活檢如發現非乾酪性肉芽腫則有診斷價值。潰瘍性結腸炎可表現為發熱、腹痛、血便、外周血白細胞計數增多,結腸鏡下可見黏膜呈瀰漫性炎症、充血、水腫。隨病情發展,可出現糜爛、潰瘍、假性息肉、潰瘍之間殘存黏膜萎縮,晚期有腸腔變窄,結腸袋消失等表現。病檢可見杯狀細胞減少及隱窩膿腫等改變。缺血性結腸炎好發於老年人,可與結腸憩室病同時發生。臨床表現多為劇烈腹痛後解黑大便。鋇劑灌腸檢查見到特征性的拇指紋徵象可診斷缺血性結腸炎。結腸鏡檢有助於診斷本病。

腸瘺治療

1.控制感染
(1)在瘺的早期,如引流不暢,在進行剖腹探查時,應用大量生理鹽水沖洗腹腔,並作多處引流;或擴大瘺口以利引流。
(2)腸瘺或腹腔膿腫部均用雙套管24小時持續負壓引流。
(3)在治療過程中,嚴密觀察有無新的腹腔膿腫形成,並及時處理。
2.瘺口處理
(1)早期主要應用雙套管作持續負壓引流,將漏出的腸液儘量引流至體外。約經1~4周引流後,可形成完整的瘺管,腸液不再溢出至瘺管以外的腹腔內。再經持續負壓引流,如無妨礙瘺口自愈的因素,管狀瘺一般在3~6周內可自愈。全胃腸道外營養可減少腸液的分泌量,如加用生長抑素則更能降低腸液漏出量,提高管狀瘺的自愈率與縮短愈合時間。
(2)感染控制、瘺管形成後,經造影證實無膿腔、遠側腸袢無梗阻時,管狀瘺可應用醫用粘合劑堵塞瘺管,控制腸液外漏,促進瘺管愈合。
(3)唇狀瘺或瘺口大、瘺管短的管狀瘺,可用硅膠片內堵,起機械性關閉瘺口的作用,並保持腸道的連續性,控制腸液外漏,恢復腸道功能,達到簡化處理與加強腸道營養支持的目的。如遠側腸袢有梗阻,則不能用“內堵”,仍應進行持續負壓引流。
(4)在腸液引流良好的情況下,瘺口不十分大,瘺口周圍皮膚無糜爛,可用人工肛門袋,既可保護皮膚,防止皮膚糜爛,又可減少換藥次數,患者活動又方便。如皮膚有糜爛,每日更換敷料1~2次,一般不需應用油膏保護。如有需要,可塗敷復方氧化鋅軟膏。
3.營養支持
(1)瘺管發生後早期或腸道功能未恢復時,可應用全胃腸外營養。如需較長時間應用全胃腸道外營養者,應補給谷氨酰胺。
(2)在瘺口遠側或近側具有功能的小腸超過150cm時,可經鼻胃管(用於低位小腸瘺、結腸瘺等)、空腸造口插管或經瘺口插管(用於十二指腸側瘺、胃腸吻合口瘺、食管空腸吻合口瘺等)灌註要素飲食。
(3)瘺經“內堵”後,可恢復口服飲食。
(4)不論應用何種營養支持方法,均要求有適當的熱能與蛋白供應質量,以達到正氮平衡。
4.手術治療
(1)手術指徵  ①未愈的管狀瘺:影響管狀瘺愈合的因素有結核、腫瘤、遠側腸袢梗阻、異物存留、瘺口附近有殘餘膿腫、瘺管瘢痕化或上皮化等;②唇狀瘺:很少能自愈。
(2)手術時機  確定性腸瘺手術應選擇在感染已控制、患者全身情況良好時進行,一般在瘺管發生後3個月或更長一些時間。由於炎症、感染、營養不良等因素,早期手術的成功率不高。
(3)手術方式  腸瘺的手術方式有瘺口局部腸袢楔形切除縫合術、腸段切除吻合術、腸瘺部腸袢曠置術與帶血管蒂腸漿肌層片或全層腸片修補術等。其中以腸段切除吻合術最為常用,腸漿肌層片用於修複腸段難以切除的瘺。
(4)手術結束  用大量等滲鹽水(6000ml以上)沖洗腹腔,放置雙套管負壓引流,預防發生腹腔感染。並對行廣泛剝離的病例作腸內插管小腸內固定術,避免術後發生粘連性腸梗阻,導致手術失敗。
5.防治併發症
腸瘺伴有嚴重腹腔感染時,常有革蘭陰性桿菌敗血症及多器官功能障礙,可併發感染性休克、胃腸道大出血、黃疸急性呼吸窘迫綜合徵、神志昏迷等情況,應加強監護,及時治療。