糖尿病腎病

糖尿病腎病概述

糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合併症之一。我國的發病率亦呈上升趨勢,目前已成為終末期腎臟病的第二位原因,僅次於各種腎小球腎炎。由於其存在複雜的代謝紊亂,一旦發展到終末期腎臟病,往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手,因此及時防治對於延緩糖尿病腎病的意義重大。

糖尿病腎病病因及發病機制

糖尿病腎病病因和發病機制不清。目前認為系多因素參與,在一定的遺傳背景以及部分危險因素的共同作用下致病。
1.遺傳因素
男性發生糖尿病腎病的比例較女性為高;來自美國的研究發現在相同的生活環境下,非洲及墨西哥裔較白人易發生糖尿病腎病;同一種族中,某些家族易患糖尿病腎病,凡此種種均提示遺傳因素存在。1型糖尿病中40%~50%發生微量白蛋白尿2型糖尿病在觀察期間也僅有20%~30%發生糖尿病腎病,均提示遺傳因素可能起重要作用。
2.腎臟血流動力學異常
糖尿病腎病早期就可觀察到腎臟血流動力學異常,表現為腎小球高灌註和高濾過,腎血流量腎小球濾過率(GFR)升高,且增加蛋白攝入後升高的程度更顯著。
3.高血糖造成的代謝異常
血糖過高主要通過腎臟血流動力學改變以及代謝異常引致腎臟損害,其中代謝異常導致腎臟損害的機制主要包括:①腎組織局部糖代謝紊亂,可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產物(AGES);②多元醇通路的激活;③二酰基甘油-蛋白激酶c途徑的激活;④已糖胺通路代謝異常。上述代謝異常除參與早期高濾過,更為重要的是促進腎小球基底膜(GBM)增厚和細胞外基質蓄積。
4.高血壓
幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓,在1型糖尿病腎病高血壓與微量白蛋白尿平行發生,而在2型中則常在糖尿病腎病發生前出現。血壓控制情況與糖尿病腎病發展密切相關。
5.血管活性物質代謝異常
糖尿病腎病的發生髮展過程中可有多種血管活性物質的代謝異常。其中包括RAS,內皮素、前列腺素族和生長因子等代謝異常。

糖尿病腎病臨床表現和疾病分期

糖尿病腎病是糖尿病全身微血管病性合併症之一,因此發生糖尿病腎病時也往往同時合併其他器官或系統的微血管病如糖尿病視網膜病變和外周神經病變。1型糖尿病病人發生糖尿病腎病多在起病10~15年左右,而2型糖尿病病人發生糖尿病腎病的時間則短,與年齡大、同時合併較多其他基礎疾病有關。
根據糖尿病腎病的病程和病理生理演變過程,Mogensen曾建議把糖尿病腎病分為以下五期:
1.腎小球高濾過和腎臟肥大期
這種初期改變與高血糖水平一致,血糖控制後可以得到部分緩解。本期沒有病理組織學損傷。
2.正常白蛋白尿期
GFR高出正常水平。腎臟病理表現為GBM增厚,系膜區基質增多,運動後尿白蛋白排出率(UAE)升高(>20μg/min),休息後恢復正常。如果在這一期能良好的控制血糖,病人可以長期穩定處於該期。
3.早期糖尿病腎病期,又稱“持續微量白蛋白尿期”
GFR開始下降到正常。腎臟病理出現腎小球結節樣病變和小動脈玻璃樣變。UAE持續升高至20~200μg/min從而出現微量白蛋白尿。本期病人血壓升高。經ACEI或ARB類藥物治療,可減少尿白蛋白排出,延緩腎臟病進展。
4.臨床糖尿病腎病期
病理上出現典型的K-W結節。持續性大量白蛋白尿(UAE>200μg/min)或蛋白尿大於500mg/d,約30%病人可出現腎病綜合徵,GFR持續下降。該期的特點是尿蛋白不隨GFR下降而減少。病人一旦進入IV期,病情往往進行性發展,如不積極加以控制,GFR將平均每月下降1ml/min。
5.終末期腎衰竭
GFR<10ml/min。尿蛋白量因腎小球硬化而減少。尿毒症癥狀明顯,需要透析治療。
以上分期主要基於1型糖尿病腎病,2型糖尿病腎病則不明顯。
蛋白尿與糖尿病腎病進展關係密切。微量白蛋白尿不僅表示腎小球濾過屏障障礙,同時還表示全身血管內皮功能障礙併發現其與心血管併發症密切相關。
糖尿病腎病的腎病綜合徵與一般原發性腎小球疾病相比,其水腫程度常更明顯,同時常伴有嚴重高血壓。由於本病腎小球內毛細血管跨膜壓高,加之腎小球濾過膜蛋白屏障功能嚴重損害,因此部分終末期腎衰竭病人亦可有大量蛋白尿。

糖尿病腎病檢查

1.尿糖定性
是篩選糖尿病的一種簡易方法但在糖尿病腎病可出現假陰性或假陽性故測定血糖是診斷的主要依據。
2.尿白蛋白排泄率(UAE)
20~200μg/min是診斷早期糖尿病腎病的重要指標;當UAE持續大於200μg/min或常規檢查尿蛋白陽性(尿蛋白定量大於0.5g/24h)即診斷為糖尿病腎病。
3.尿沉渣
一般改變不明顯較多白細胞時提示尿路感染;有大量紅細胞提示可能有其他原因所致的血尿
4.尿素氮、肌酐
糖尿病腎病晚期內生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。
5.核素腎動態腎小球濾過率(GFR)
GFR增加;B超測量腎體積增大符合早期糖尿病腎病。在尿毒症時GFR明顯下降,但腎臟體積往往無明顯縮小。

糖尿病腎病診斷和鑒別診斷

糖尿病病人臨床上出現腎臟損害應考慮糖尿病腎病,家族中有腎臟病者、明顯高血壓、胰島素抵抗,GFR明顯過高或伴嚴重高血壓者為發生糖尿病腎病的高危因素。微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標誌。微量白蛋白尿指UAE持續升高20~200μg/min,或尿白蛋白30~300mg/24h,尿肌酐為30~300μg/mg。
由於微量白蛋白尿是臨床診斷早期糖尿病腎病的主要線索,目前美國糖尿病協會建議,對於1型糖尿病病人,起病5年後就要進行尿微量白蛋白的篩查;而對於2型糖尿病則在確診糖尿病時應同時檢查。但一次檢查陽性,還不能確診為持續微量白蛋白尿,需要在3~6月內複查,如果3次檢查中2次陽性,則可確診;如為陰性,則應每年檢查一次。
微量白蛋白尿還與糖尿病的其他多種併發症有關,包括高血壓、高脂血症動脈粥樣硬化和心血管疾病等。因此出現微量白蛋白尿不一定就代表發生了糖尿病腎病,其出現以後是否必然進展到明顯蛋白尿進而慢性腎衰退尚存在爭議。在幾個較大系列的長期觀察中發現有微量白蛋白尿的糖尿病病人,10年中僅有30%~45%轉為臨床顯性蛋白尿,另有30%微量白蛋白尿消失,這在2型糖尿病中更明顯。因此應多次檢查、連續隨訪才可判定。
明顯蛋白尿(>500mg/d)或腎病綜合徵等均提示腎臟病變明顯,在1型糖尿病中,凡有蛋白尿同時合併糖尿病視網膜病變,特別是青春期後的病人,幾乎可以確定為糖尿病腎病。
2型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人,在診斷糖尿病腎病之前必須仔細排除其他可能引起蛋白尿的原因,尤其對於不能明確發病時間的2型糖尿病病人。臨床上出現下列情況應考慮糖尿病合併了其他腎臟病:①有明顯蛋白尿但無明顯糖尿病視網膜病變;②急性腎損傷;③腎炎性血尿,尿沉渣以畸形紅細胞為主或有紅細胞管型;④不伴高血壓的腎病綜合徵;⑤短期內蛋白尿明顯增加等。出現上述情況應考慮腎活檢以除外其他原因的腎小球病。

糖尿病腎病治療

糖尿病腎病治療依不同病期而異。臨床上主要針對以下幾方面:
1.控制血糖
糖基化血紅蛋白(HbA1c)應儘量控制在7.0%以下。嚴格控制血糖可部分改善異常的腎血流動力學;至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現;減少已有微量白蛋白尿者轉變為明顯臨床蛋白尿。
2.控制血壓
糖尿病腎病中高血壓不僅常見,同時是導致糖尿病腎病發生和發展重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。該類藥物具有改善腎內血流動力學、減少尿蛋白排出,抑制系膜細胞、成纖維細胞和巨噬細胞活性,改善濾過膜通透性等藥理作用。即使全身血壓正常的情況下也可產生腎臟保護功能,且不依賴於降壓後血流動力學的改善。ACEI的副作用主要有高鉀血症、腎功能減退和乾咳等。降壓的靶目標在伴有蛋白尿者血壓為130/80mmHg。β受體阻滯劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂作用不主張納入一線用藥,除非合併心動過速或明顯水腫。鈣通道阻滯劑(CCB)在糖尿病腎病病人中的腎臟保護功能尚不明確,但地爾硫卓類的作用似乎優於雙氫吡啶類,後者不推薦單獨用於糖尿病腎病病人。
3.飲食療法
高蛋白飲食加重腎小球高灌註、高濾過,因此主張以優質蛋白為原則。蛋白質攝入應以高生物效價的動物蛋白為主,早期即應限制蛋白質攝入量至0.8g/(kg•d),對已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0.6g/(kg•d)。中晚期腎功能損傷病人,宜補充α-酮酸。另外,有人建議以魚、雞肉等部分代替紅肉類(如牛肉、羊肉、豬肉),並加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。
4.終末期腎臟病的替代治療
進入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療,但其預後較非糖尿病者為差。
糖尿病腎病病人本身的糖尿病併發症多見,尿毒症癥狀出現較早,應適當放寬腎臟替代治療的指徵。一般內生肌酐清除率降至10~15ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進入維持性透析。血液透析腹膜透析的長期生存率相近,前者利於血糖控制、透析充分性較好,但動靜脈內瘺難建立,透析過程中易發生心腦血管意外;後者常選用持續不卧床腹膜透析(CAPD),其優點在於短期內利於保護殘存腎功能,因不必應用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行,但以葡萄糖作為滲透溶質使病人的血糖水平難以控制。
5.器官移植
對終末期糖尿病腎病的病人,腎移植是目前最有效的治療方法,在美國約占腎移植病人的20%。近年來屍體腎移植的5年存活率為79%,活體腎移植為91%,而接受透析者其5年存活率僅43%。活體腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高於屍體腎移植。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%。單純腎移植並不能防止糖尿病腎病再發生,也不能改善其他的糖尿病合併症。
胰腎雙器官聯合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復正常,並改善其他糖尿病合併症,因此病人的生活質量優於單純腎移植者。