白血病伴發的精神障礙

白血病伴發的精神障礙概述

白血病伴發的精神障礙雖可因其原發疾病的不同,精神癥狀有所差異,但都具有共同特點:精神癥狀的非特異性。一般起病較急者,以急性器質性精神障礙(意識障礙綜合徵)為主,多發生在軀體病高峰期;慢性起病及疾病早期及恢復期往往以腦衰弱綜合徵為主;在疾病晚期可出現慢性器質性精神障礙,以人格改變或智能障礙為其特征。精神障礙與原發軀體疾病在程度上常呈平行關係,其臨床表現也隨軀體病的嚴重程度變化而轉變,可由一種狀態轉變為另一種狀態。各類精神障礙常反覆,交織出現,錯綜複雜。癥狀具有晝輕夜重的特點。

白血病伴發的精神障礙病因

白血病伴發的精神障礙發病原因尚不清楚,其中白血病是精神障礙主要致病因素,但不是惟一的原因。生物心理社會因素與素質因素如人格特征、年齡、遺傳傾向及個體神經系統功能的差異及機體的反應性等都與精神障礙的發生有關。白血病伴發精神癥狀的出現與白血病的嚴重度並不總呈正比。白血病引起精神障礙的可能因素有:
1.中樞神經系統出血
白血病性腦出血系白血病併發神經系統損害中最常見的類型,近年來有逐漸增加的傾向,有人統計約占白血病引起神經損害中的32%。這可能是引起精神神經障礙的主要原因。
2.白血病細胞增生和浸潤
因為抗白血病藥物大多不能通過血腦屏障,使白血病細胞得以在中樞神經內大量繁殖而出現神經精神障礙。
3.中樞神經感染
白血病患者由於正常成熟粒細胞減少和質的缺陷,而抗白血病藥物又能促使粒細胞減少,抑制了細胞和體液免疫,同時腎上腺皮質激素的大量應用,均可使機體抵抗力下降,在防治感染時往往又應用大量抗生素,使某些菌群受到抑制,又促使另外一些菌群得以大量繁殖,構成中樞神經系統的細菌、病毒、真菌感染,增加了神經精神障礙的發生機會。
4.能量供給不足
白血病伴發精神障礙的共同病理生理改變為瀰漫性大腦能量需求改變。由於白血病引起機體代謝障礙,導致能量供應不足。而大腦對能量的要求非常敏感,當白血病時,大腦對能量的需求增長,此時機體發生能量供求矛盾,致使大腦正常的生理功能發生紊亂。這是此類精神障礙發生的主要機制。
5.腦低氧
白血病,特別是心血管、肺和腦部受累,可導致攜氧能力不足,或機體在有害因素影響下出現微循環障礙等,均可導致腦供血、供氧不足而發生腦功能受損,這也是發生精神障礙的重要機制。
6.生物毒素作用
白血病時,如有外源性物質如細菌、病毒、寄生物、化學物質、有害氣體等侵入機體,其毒素或中間代謝產物直接作用於腦細胞,造成腦細胞受損而發生腦功能紊亂導致精神障礙。
7.機體代謝紊亂
白血病時,體液代謝與酸鹼平衡紊亂以及某些維生素的不足等均可導致代謝酶活性障礙,進而影響新陳代謝,使能量供應不足,勢必影響腦功能而出現神經精神障礙。
8.應激反應
白血病時,外源性有害因素包括生物性應激源和心理性應激源作用於機體,通過神經生理、神經生化、神經內分泌及免疫機制,產生一系列生理生化反應。在這些反應中,大腦或直接參与,或間接受累,致使其正常生理功能受到影響,導致精神障礙的發生。
9.個體易感性
患白血病人群中只有少數患者發生了白血病伴發精神障礙,提示這可能與遺傳因素和個體素質或性格缺陷有關,如軀體疾病所致精神障礙有家族史者占2%~8%,高於普通群體;性格內向、急躁、固執、任性者軀體疾病時易發生精神障礙;大腦功能穩定性差者,如老年人及兒童軀體疾病時易發生譫妄等。

白血病伴發的精神障礙臨床表現

1.意識障礙
最為多見,占白血病急性期的77%,是腦損害的主要表現,初期為嗜睡狀態,以後可發展成昏睡、譫妄狀態以致昏迷
(1)興奮狀態,患者可躁動不安。
(2)幻覺或妄想狀態,有明顯的幻聽、幻視,妄想以被害、關係居多。
(3)抑鬱狀態,除情緒悲觀外,有時有自殺傾向。
2.精神障礙有以下特點  
急性白血病時,以中粒細胞性白血病伴發的精神障礙最為多見,癥狀也較重,精神癥狀以意識障礙為主。慢性白血病時的精神障礙發生率較低,癥狀輕,以其他精神障礙為主。精神障礙與血象關係不平行,有的病人的精神癥狀甚至在血象好轉時才出現,但它與腦損害密切有關。有神經癥狀的病例大多伴有精神障礙。

白血病伴發的精神障礙檢查

1.急性白血病
(1)血象:血紅蛋白、血小板進行性減少,白細胞計數可增高或減少,分類可見原始或幼稚細胞
(2)骨髓象:增生活躍至極度活躍,可伴骨髓纖維化骨髓壞死。按增生細胞的系列不同,分為急性非淋巴細胞白血病(ANLL)及急性淋巴細胞白血病(ALL)。其骨髓特點如下:
1)ANLL:①M1型(急性粒細胞白血病未分化型):原粒細胞≥90%(非紅系細胞),早幼粒細胞少見,中幼粒細胞以下階段不見或罕見;可見Auer小體。紅系、巨核細胞系增生受抑。②M2型(急性粒細胞白血病部分分化型):粒系明顯增生,可見Auer小體;紅系、巨核細胞系增生受抑。根據粒細胞分化程度不同又分為:M2a型:原粒細胞30%~90%(非紅系細胞),單核細胞<20%,早幼粒細胞以下階段>10%。M2b型:原始及早幼粒細胞明顯增多,但以異常的中性中幼粒細胞增生為主,其胞核常有核仁,核漿發育明顯不平衡,此類細胞>30%。③M3型(急性顆粒增多的早幼粒細胞白血病):以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主,此類細胞>30%(非紅系細胞);易見Auer小體;紅系、巨核細胞系增生受抑。根據粒細胞分化程度不同又分為:M3a型(粗顆粒型):嗜苯胺藍顆粒粗大,密集或融合。M3b型(細顆粒型):嗜苯胺藍顆粒密集而細小。④M4型(急性粒-單核細胞白血病):粒系、單核細胞系增生,紅系、巨核細胞系增生受抑。根據粒系、單核細胞系形態不同,又分四種類型:M4a:原始和早幼粒細胞增生為主,單核細胞系≥20%(非紅系細胞)。M4b:原、幼單核細胞增生為主,原粒和早幼粒細胞>20%(非紅系細胞)。M4c:原始細胞即具粒細胞系,又具單核細胞系形態特征者>30%(非紅系細胞)。M4Eo:除具上述特點外,還有粗大而圓的嗜酸顆粒及著色較深的嗜鹼顆粒,占5%~30%(非紅系細胞)。⑤M5型(急性單核細胞白血病):單核細胞系增生,可見細小Auer小體;紅系、粒系及巨核細胞系增生受抑。根據單核細胞分化程度不同又分為:M5a型(未分化型):原始單核細胞≥80%(非紅系細胞)。M5b型(部分分化型):原始、幼稚>30%,原始單核細胞<80%(非紅系細胞)。
⑥M6型(紅白血病):紅細胞系>50%,且有形態學異常,非紅細胞系原粒細胞(或原始+幼稚單核細胞>30%(非紅系細胞);若血片中原粒細胞或原單核細胞>5%,骨髓非紅系細胞中原粒細胞或原始+幼稚單核細胞>20%。巨核細胞減少。⑦M7型(急性巨核細胞白血病):原巨核細胞>30%。紅系、粒系增生相對抑制。
2)ALL:①L1型:原始和幼稚淋巴細胞明顯增生,比例增高,以小淋巴細胞為主;核圓形,偶有凹陷與摺疊,染色質較粗,結構較一致核仁少,不清楚;胞漿少,輕或中度嗜鹼。②L2型:原始和幼稚淋巴細胞明顯增生,比例增高,淋巴細胞大小不一,以大細胞為主;核形不規則,凹陷與摺疊易見,染色質較疏鬆,結構不一致,核仁較清楚,一個或多個;胞漿量較多,輕或中度嗜鹼。③L3型:原始和幼稚淋巴細胞明顯增生,比例增高,但細胞大小較一致,以大細胞為主;核形較規則,染色質呈均勻細點狀,核仁一個或多個,較明顯,呈小泡狀;胞漿量多,深藍色,空泡常明顯,呈蜂窩狀。
(3)細胞化學染色
1)過氧化物酶及蘇丹黑染色:急淋細胞呈陰性(陽性<3%);急粒細胞呈強陽性;急單細胞呈陽性或弱陽性。
2)糖原染色:急淋細胞呈陽性(粗顆粒或粗塊狀,常集於胞漿一側);急粒、急單細胞呈弱陽性(彌散性細顆粒狀);紅白血病:幼紅細胞呈強陽性。
3)非特異性酯酶染色:急單細胞呈強陽性,能被氟化鈉明顯抑制(>50%);急粒細胞呈陽性或弱陽性,氟化鈉輕度抑制(<50%);急淋細胞一般呈陰性。
4)中性粒細胞鹼性磷酸酶染色:急淋白血病積分增高或正常;急粒白血病明顯減低;急單白血病可增高或減低。 
有條件應做免疫學、細胞遺傳學及基因分型。
2.精神障礙相關檢查

白血病伴發的精神障礙診斷

診斷的確立必須具備有以下幾點:
1.有白血病的診斷依據。
2.精神癥狀的出現與白血病的進展有時間上的聯繫。一般白血病在先,精神癥狀發生在其後。
3.精神癥狀常隨白血病的緩解而改善,或因其加劇而惡化。
4.精神癥狀不能歸因於其他精神疾病
5.嚴重度達到①現實檢驗能力減退;②社會功能減退。

白血病伴發的精神障礙治療

1.對症治療
由於精神障礙的存在會影響軀體疾病的治療,軀體疾病的改善也需要有個過程,故在治療開始須同時應用相應精神藥物以對症治療是十分必要的。精神藥物治療原則與功能性精神疾病不同,①劑量宜小。幻覺、妄想、興奮、躁動時可選用相應的抗精神病藥物,但劑量宜小。②充分考慮藥物的副反應和禁忌證,選用同類藥品中副反應較少者。意識障礙時抗精神病藥須慎用。③精神癥狀緩解後即應停藥。
2.支持療法
如以意識障礙為主,則需同時施行支持療法,包括能量供給,維持水、電解質平衡和維生素的補充。
3.心理治療
應在上述治療基礎上同時進行,但一般需在急性期緩解後或等意識障礙恢復後,患者能接受時在施行。心理治療手段視精神障礙的種類而定,如抑鬱、焦慮、恐懼等以個別、言語性解釋、保證為主;對有幻覺妄想的病人癥狀的解釋需審時,往往需要等待藥物起效後,或患者在稍能接受的條件下進行,否則引起反感或抵觸而拒絕治療,結果會事與願違;對精神運動性抑制或緘默、木僵、孤獨、退縮者,要加強行為訓練;對那些遺留的痴獃、人格改變者心理治療往往收效甚微。但心理治療在早期合併應用時可減少智能障礙和人格改變的發生率。