腰椎間盤突出

腰椎間盤突出概述

腰椎間盤突出是指由於纖維環急性或慢性損傷導致髓核變性、膨隆或向纖維環破口突出,壓迫神經引起神經損害癥狀、下肢坐骨神經通路癥狀。腰椎間盤突出症患者最多見的癥狀為疼痛,可表現為腰背痛坐骨神經痛。腰椎間盤突出症的好發年齡在30~50歲。平均手術年齡在40歲,因此退行性變可能是其重要因素。

腰椎間盤突出病因

1.退行性變
目前認為,其基本病因是腰椎間盤的退行性變。退行性變是一切生物生、長、衰、亡的客觀規律,人體的每一個器官、每一個組織和每一個細胞都不可抗拒地要經歷退行性變這個過程。由於腰椎所承擔的特殊的生理功能,腰椎間盤的退行性變比其他組織器官要早,而且進展相對要快,在20多歲的時候,椎間盤已經悄悄地開始退變了。這是一個長期、複雜的過程。由於椎間盤受體重的壓迫,加上腰部又經常進行屈曲、後伸等活動,易造成椎間盤的擠壓和磨損,尤其是下腰部的椎間盤,從而產生退行性改變。
2.外力作用
在日常生活和工作中,部分人往往存在長期腰部用力不當、過度用力姿勢或體位不正確等情況。例如長期從事彎腰工作的煤礦工人和建築工人需經常彎腰提舉重物。這些長期反覆的外力造成的損傷日積月累地作用於椎間盤,加重了退變的程度。
3.椎間盤自身解剖因素的弱點
(1)椎間盤在成人之後逐漸缺乏血液循環,修複能力也較差,特別是在退變產生後,修複能力更加微弱;
(2)椎間盤後外側的纖維環較為薄弱,而後縱韌帶在第5腰椎、第1骶椎平面時寬度顯著減少,對纖維環的加強作用明顯減弱;
(3)腰骶段先天異常:腰骶段畸形可使發病率增高,包括腰椎骶化、骶椎腰化,半椎體畸形、小關節畸形和關節突不對稱等。這些異常常造成椎間隙寬度不等,並常造成關節突關節受到更多的旋轉勞損,使纖維環受到的壓力不一,加速退變。
(4)種族、遺傳因素:有色人種發病率較低,如印第安人和非洲黑人等發病率較其他民族明顯要低。小於20歲的青少年患者中約32%有家族史。

腰椎間盤突出臨床表現

1.癥狀
(1)腰痛和坐骨神經痛
典型的坐骨神經痛表現為由臀部、大腿後側、小腿外側至跟部或足背的放射痛。據臨床統計,約95%的腰突症患者有不同程度的腰痛,80%的患者有下肢痛。腰痛不僅是腰椎間盤突出症最常見的癥狀,也是最早出現的癥狀之一。
(2)下腹部疼痛或大腿前側痛  高位腰椎間盤突出,可刺激神經根和神經根之間的交通支以及竇椎神經引起下腹部痛、腹股溝區以及大腿前側痛。
(3)麻木  本病可單獨表現為肢体麻木,而不出現下肢疼痛。 
(4)間歇性跛行
(5)馬尾綜合徵  是骨科的急診。患者可出現左右交替的坐骨神經痛和會陰區麻木,有的患者在重體力勞動或牽引及手法複位後,突然出現劇烈腰骶部痛,會陰區麻木,排便無力或不能控制,男性可能有性功能障礙
2.體徵
(1)脊柱可能代償性側彎。
(2)病變間隙椎旁有壓痛點、叩擊痛點,可有坐骨神經放射性痛。
(3)腰椎活動受限。
(4)受累神經根所支配的肌肉肌力受影響,相應反射受影響:第3腰椎、第4腰椎椎間盤突出,膝反射受影響;第5腰椎、第1骶椎椎間盤突出,跟腱反射受影響。
(5)感覺減退:第5腰神經根受損,足背前內和小腿外側感覺障礙;第1骶神經根受損,足外側及小趾感覺障礙。
(6)直腿抬高試驗陽性,Laseque徵陽性,直腿抬高加強試驗陽性。

腰椎間盤突出檢查

1.X線
腰椎間盤所包括的髓核、纖維環和軟骨板密度均較低,在X線下並不顯影,因此臨床上腰突症患者的腰椎X線平片可僅有一些非特異性的變化,甚至無異常變化。因此,單純腰椎平片並不能作為有無腰椎間盤突出症的直接依據。但X線平片檢查能發現腰椎的退行性改變和結構異常,對提示椎間盤的退變有重要意義,並且能排除其他的一些腰椎疾患,如腰椎結核腫瘤腰椎滑脫等。典型的腰椎間盤突出症患者通過病史、體徵和X線平片即能做出初步的診斷。
2.CT
腰椎CT檢查可以清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根及硬脊膜受壓的情況,同時還可顯示黃韌帶肥厚、小關節增生、椎管和側隱窩狹窄等情況。對腰椎間盤突出症診斷的準確率達到80%~92%。主要徵象有:
(1)腰椎間盤膨出  在椎體邊緣以外,有一圈低密度的軟組織影。其後緣正中直或輕度後凸,但不壓迫神經根的硬膜囊。
(2)髓核向後側或外後側突出  在椎體後緣正中或後外側,有形態不規則的一團中密度影,其基底部與椎間盤相延續,有時可見突出物鈣化。
(3)椎管內游離體  有時可在椎管內發現團塊狀中密度影,且其不與椎間盤相接連。此團影可能是突出後破碎的椎間盤,在椎管內形成游離體。
(4)硬膜囊及神經根受壓或移位  椎間盤與硬膜囊之間的脂肪層消失,硬膜囊受壓變扁,神經根消失或移位。
(5)其他徵象  或可看到腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄、關節突增生退變等諸多徵象。
3.MRI
MRI在腰椎間盤突出症的診斷上具有重要的意義,陽性率可達99%以上。腰椎間盤突出症患者由於髓核脫水退變,使其MR信號減弱。在矢狀位片中,髓核的大小、形態及信號強弱均可以得到清楚的反映。在正常情況下,髓核的後緣應不超過相應的核體的邊緣,其信號強度均勻。當椎間盤發生退變而突出時,MR信號將減弱。信號的強度越低,表示椎間盤的退變程度越重。在退變較輕時,髓核表現為MR信號強度減低,伴有椎間盤向前或向後均勻膨出,但一般不超出椎體後緣,且邊緣比較光滑。進而,隨著退行性變的加重,在矢狀位上可以看到髓核MR信號進一步降低,椎間隙變窄,椎間盤向後突出超出椎體後緣。在有些患者的矢狀位像上可以看到脊柱後方的脂肪白線受壓中斷。

腰椎間盤突出診斷

診斷主要依靠病史、體格檢查和影像學檢查綜合分析得出。體格檢查和影像學檢查如上文所述,現再就椎間盤突出症患者的病史作詳細說明:多數患者病史較長。腰痛為突發或逐漸腰背痛,腰痛活動時加重,卧床休息後好轉。有時伴有坐骨神經痛。下肢痛一般為放射痛,疼痛部位由腰骶部、臀後部、大腿後外側、小腿外側至跟部或足背部。為了減輕疼痛,減輕坐骨神經的張力,患者一般喜歡屈起髖或膝關節。腹壓增加(如咳嗽、排便)可誘發或加重坐骨神經痛。病史較長者可有腹股溝區疼痛。如有高位椎間盤突出,可出現第2、第3、第4腰神經支配的下腹股溝區或大腿前內側疼痛,多有下肢感覺改變(如麻木、發涼)。如突出椎間盤為中央型,可出馬尾綜合徵。
一般而言,從事體力勞動者中青年多發,汽車和拖拉機駕駛員因為駕駛汽車、拖拉機等時長期處於顛簸狀態,踩離合器時椎間盤壓力上升1倍引起椎間盤變性,直至椎間盤突出,所以易發腰突症。另外,有妊娠及吸煙病史者,也易誘發椎間盤突出。

腰椎間盤突出治療

腰椎間盤突出症治療方法的選擇取決於該病的不同病理類型、階段、臨床表現,以及患者的年齡、身心和社會、工作狀況,主要有手術療法和非手術療法兩大類。
1.非手術療法
是治療腰椎間盤突出症的基本方法,治療的目的是使突出的椎間盤髓核組織部分吸收或回納,消除對神經根的壓迫,改善局部血液循環,加速其炎性水腫的消退,從而減輕或消除對神經根的刺激,緩解或消除疼痛癥狀。其主要療法有:①卧床休息;②牽引治療;③推拿按摩治療;④物理治療;⑤消炎鎮痛藥物的治療,主要有:塞來考昔(西樂葆)、雙氯芬酸鈉(英太青)等,此類藥物適合於大多數患者,但少數患者有胃腸道反應等副作用,如噁心、嘔吐胃痛腹瀉等,有消化道潰瘍的患者慎用或禁用;⑥減輕神經根水腫藥物的應用,如甘露醇、激素等,這類藥物的消炎鎮痛作用非常突出,在腰椎間盤突出症的急性發作期尤其明顯,但甘露醇對腎功能不全者慎用,激素在停止用藥後容易出現癥狀反跳現象;⑦神經營養藥物的應用,如維生素B族、甲鈷胺(彌可保)等。
2.手術療法
適合經過正規保守治療後無明顯緩解或存在其他癥狀、體徵而必須手術的患者。手術方法包括:後路開窗突出髓核摘除術、半椎板切除髓核摘除術、藥物髓核消溶術、椎間盤切吸術等。腰椎間盤突出症的手術治療目的是摘除突出節段椎間盤內的髓核組織,解除突出的椎間盤和髓核組織對神經根或馬尾神經的壓迫。對伴有椎管或側隱窩狹窄的患者,有時也需要去除增生硬化的骨質和增生肥厚的黃韌帶,以擴大椎管及側隱窩,使神經根受壓的情況完全解除。腰突症患者是否需要進行手術,不是單看影像學檢查所顯示的突出大小,而主要是看癥狀的嚴重程度以及對正常生活的影響程度和保守治療的效果。一般來講,腰椎間盤突出症患者首先應進行保守治療,但如果出現以下條件之一者,就應當考慮手術治療:①疼痛劇烈,嚴重影響生活質量者。②保守治療無效者。③出現明顯的神經癥狀者:下肢肌肉萎縮足下垂、大小便功能障礙等現象的出現,意味著患者已經有非常嚴重的神經功能障礙,應當儘早手術治療,解除對神經的壓迫,否則,神經功能就無法有效恢復或者根本不能恢復。④癥狀反覆發作者。