腸系膜上靜脈血栓形成

腸系膜上靜脈血栓形成概述

腸系膜靜脈血栓形成占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%~15%,通常累及腸系膜上靜脈,而腸系膜下靜脈很少受累。該病在臨床上表現較為隱襲,診斷往往被延誤,大多數病例是在開腹探查時才獲得確切診斷。

腸系膜上靜脈血栓形成病因

腸系膜上靜脈血栓形成可分為原發性和繼發性兩種。病因明確者稱為繼發性,病因不明者稱為原發性或特發性。隨著對遺傳性凝血功能障礙診斷以及高凝狀態識別能力的增強,特發性病例在本病所占的比例在逐漸縮小,目前約75%的腸系膜靜脈血栓形成可以獲得病因診斷。最為常見的原因是遺傳性或獲得性疾病所導致的高凝狀態,如腫瘤、腹腔炎症、手術後、肝硬化門靜脈高壓。使用口服避孕藥者占年輕女性腸系膜上靜脈栓塞患者的9%~18%。

腸系膜上靜脈血栓形成臨床表現

急性腸系膜上靜脈血栓形成的臨床表現多有腹痛,腹部不適,排便規律改變(腹瀉便秘)等前驅癥狀。此期患者癥狀不典型,查體亦無明確體徵,僅表現為不確定的腹部深壓痛,各項化驗及輔助檢查也無特異性變化,此時診斷腸系膜上靜脈血栓形成很困難。隨著本病進入進展期,病程發展速度明顯加快,患者的癥狀多突然加重,腹痛劇烈,呈持續性但定位不確切,一般止痛藥物無效,常需強鎮痛劑如強痛定或杜冷丁方能暫時緩解,可伴有腹脹、噁心、嘔吐。進展早期患者癥狀明顯加重但體徵少,尚無明顯肌緊張、壓痛、反跳痛腹膜刺激徵。隨後腸管缺血逐漸加重,腸壁水腫、滲出,繼發腹膜炎,則會出現相應體徵。此期因腹腔臟器缺血、繼發感染等,血常規及血、尿澱粉酶等會出現異常。

腸系膜上靜脈血栓形成檢查

通常血液化驗對腸系膜上靜脈血栓形成的診斷沒有幫助,代謝性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用來判定存在腸壞死,但往往是疾病晚期的表現。
1.腹平片檢查
僅有5%的患者表現特殊的腸缺血徵象:腸腔出現指壓徵提示腸黏膜缺血,腸壁氣腫或門靜脈游離氣體是腸系膜靜脈血栓形成所導致的腸梗死的特征性表現。
2.腹部彩色多普勒超聲檢查
可發現腸系膜靜脈血栓,但對於懷疑有腸系膜靜脈血栓形成的病例應選用CT檢查。
3.CT檢查可以使90%的患者獲得診斷
但對於早期門靜脈內小的血栓的診斷準確性降低。
4.選擇性腸系膜血管造影
可以顯示位於大的靜脈內的血栓,或腸繫上膜靜脈顯影延遲。
5.MRI檢查
對診斷腸系膜上靜脈血栓形成具有較高的敏感性和特異性,但其檢查過程較為複雜,普及性差。
6.其他
腸系膜靜脈血栓形成的患者可以有漿液血性腹腔積液,這時診斷性腹腔穿刺可能會對診斷有所幫助。腹腔鏡檢查中的氣腹操作可能增加腹腔內壓,減少腸系膜血流量,應避免使用。由於結腸和十二指腸很少被累及,故結腸鏡和胃十二指腸鏡檢查的價值有限。內鏡超聲檢查可以發現腸系膜靜脈血栓形成,但由於在檢查中造成腸管擴張,最好用於無急性癥狀的患者。
對於腸系膜上靜脈血栓形成的病例,CTA是較好的檢查方法,不僅可以顯示腸系膜血管並確定受累腸管的範圍,還可以排除其他導致腹痛的疾病。腸系膜血管造影則應在懷疑有血栓形成傾向患者使用,這種情況下血栓往往位於腸系膜靜脈系統中較小的血管中。

腸系膜上靜脈血栓形成診斷

本病的診斷除癥狀、體徵外,主要依靠影像學檢查。

腸系膜上靜脈血栓形成治療

1.手術治療
腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝複合手術治療兩種。對急性或亞急性腸系膜缺血的患者,一經診斷即應開始給予肝素治療。腸系膜上靜脈血栓形成的患者不是都需要手術探查,但有明確腹膜炎體徵的患者須緊急手術。在術中如果腸系膜靜脈血栓形成的診斷得以確立,即應開始抗凝治療。由於缺血區腸管和正常腸管之間缺乏明確的界限,一味強調獲得正常的腸管斷端進行腸切除可能導致切除過多有生機的腸管。故對該病實施腸切除的態度應當更加謹慎,以盡可能保存有生機的腸管為原則。
避免切除過多可能存在生機的腸管,最好採取24小時後二次探查的方法。二次探查對於受累腸管廣泛且存在一定腸系膜血流的患者尤其適用。在某些情況下,也可選擇實施保守的腸切除後不進行腸管一期吻合,而將斷端拖出腹壁造口的方法,將造口作為觀察腸管生機的窗口,可以使一些條件較差的患者免於二次探查。少數情況下,如果血栓形成時間較短且局限於腸系膜上靜脈,可以進行血栓切除術。範圍更為廣泛的血栓,不宜實施取栓術。動脈痙攣是一種常見情況,通過聯合應用動脈內罌粟鹼輸註、抗凝以及二次探查的方法,可以避免切除有可能恢復生機的缺血腸管。
2.藥物治療
如果沒有出現腸壞死,腸系膜靜脈血栓形成可以不採取手術,而給予藥物治療。不過目前還沒有指標能夠準確地指示患者腸壞死的危險。對於沒有腹膜炎或穿孔的患者,不需要靜脈抗生素治療。但是,在患病早期立即給予肝素抗凝治療,可以明顯提高患者的存活率,降低複發率,即使在手術中應用也在所不惜。全身肝素治療開始時可給予肝素5000U靜脈註射,隨後持續輸註,保持活化部分凝血活酶時間為正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情況,如果出現腸壞死的風險大於消化道出血的風險,也可以給予抗凝治療。
3.其他治療
其他支持治療手段包括胃腸減壓、液體複蘇和禁食。在明確腸管無進一步缺血後,可口服抗凝藥物。儘管可能出現食管靜脈曲張和出血,但長期抗凝治療的好處仍然超過出血的風險。對沒有新的血栓形成的患者,抗凝治療的時間應維持6個月至1年。
導管置入門靜脈註入尿激酶或組織纖維蛋白溶酶激活物,進行直接溶栓的方法只有少量嘗試性報道。由於有較高的出血風險,且患者就診較晚,溶栓治療成功率低,使該方法只能在少數病例取得成功。如果血栓位於較大的血管,預後較差,實施直接溶栓的預期效益超過出血的風險,可以考慮進行插管直接溶栓。