炎症性腸病

炎症性腸病概述

病(IBD)為累及迴腸、直腸、結腸的一種特發性腸道炎症性疾病。臨床表現腹瀉腹痛,甚至可有血便。本病包括潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。潰瘍性結腸炎是結腸黏膜層和黏膜下層連續性炎症,疾病通常先累及直腸,逐漸向全結腸蔓延,克羅恩病可累及全消化道,為非連續性全層炎症,最常累及部位為末端迴腸、結腸和肛周。

炎症性腸病病因

病機制尚未完全明確,已知腸道黏膜免疫系統異常反應所導致的炎症反應在IBD發病中起重要作用,認為是由多因素相互作用所致,主要包括環境、遺傳、感染和免疫因素。

炎症性腸病臨床表現

緩慢,少數急驟。病情輕重不一。易反覆發作,發作誘因有精神刺激、過度疲勞、飲食失調、繼發感染等。
1.腹部癥狀
(1)腹瀉  血性腹瀉是UC最主要的癥狀,糞中含血、膿和黏液。輕者每日2~4次,嚴重者可達10~30次,呈血水樣;CD腹瀉為常見癥狀,多數每日大便2~6次,糊狀或水樣,一般無膿血或黏液,與UC相比,便血量少,鮮血色少。
(2)腹痛  UC常為局限於左下腹或下腹部陣發性痙攣性絞痛,疼痛後可有便意,排便後疼痛暫時緩解。絕大多數CD均有腹痛,性質多為隱痛、陣發性加重或反覆發作,部分以右下腹多見,與末端迴腸病變有關,其次為臍周或全腹痛。
(3)里急後重  因直腸炎症刺激所致。
(4)腹塊  部分CD可出現腹塊,以右下腹和臍周多見,因腸粘連、腸壁和腸系膜增厚、腸系膜淋巴結腫大所致,內瘺形成以及腹內膿腫等均可引起腹塊。
2.全身癥狀
(1)貧血  常有輕度貧血,疾病急性爆發時因大量出血,致嚴重貧血。
(2)發熱  急性重症患者有發熱伴全身毒血症狀,1/3CD患者可有中等度熱或低熱,間歇出現,因活動性腸道炎症及組織破壞後毒素吸收引起。
(3)營養不良  因腸道吸收障礙和消耗過多,常引起患者消瘦、貧血、低蛋白血症等表現。年幼患者伴有生長受阻表現。

炎症性腸病檢查

學檢查
(1)血紅蛋白與血漿蛋白  輕型多正常或僅輕度下降,中、重型可有輕度或有中度下降,甚至有重度貧血與低蛋白水腫。Hb下降可歸因於慢性炎性出血與蛋白丟失,鐵及其他造血物質缺乏或吸收不良,尤其克羅恩病的迴腸病變易致維生素及礦物質吸收障礙與慢性炎症有關的骨髓造血抑制等。另外,儘管患者腎功能正常,紅細胞生成素分泌不足在炎症性腸病貧血的形成中亦起著重要作用。
(2)白細胞計數  大多數患者正常。中、重型患者可有輕度升高,少數重症患者可高達30×109/L,有時以中性粒細胞增高為主,嚴重者可出現中性粒細胞核左移並有中毒顆粒,潰瘍性結腸炎白細胞計數增多可能與炎症活動有關,全身應用糖皮質激素也可升高粒細胞。
(3)血小板計數  潰瘍性結腸炎和克羅恩病患者複發時,血小板計數可以升高。相對輕、中型潰瘍性結腸炎,重型患者的血小板計數大於400×109/L更常見。
2.糞便檢查
(1)糞便常規檢查  肉眼觀以糊狀黏液膿血便為最常見,重症者糞質極少,少數患者以血便為主,伴有少量黏液或無黏液。鏡檢可見大量紅細胞、白細胞,還可見嗜酸性粒細胞,急性發作期糞便塗片中常見有大量多核巨噬細胞。
(2)病原學檢查  炎症性腸病病原學檢查目的在於排除感染性結腸炎,是本病診斷的一個重要步驟。
3.血沉(ESR)檢查
炎症性腸病患者活動期ESR一般均見增高,ESR一般可反映病情活動性。國外報道,緩解期患者平均ESR為18mm/h,輕度活動者為43mm/h,中度活動者62mm/h,重度活動者83mm/h。ESR改變反映了本病活動期血清中某些蛋白質濃度的改變。當血清中某些蛋白質濃度,尤其是γ-球蛋白、纖維蛋白原和Y-球蛋白以及血細胞比容改變時,ESR會發生變化。由於與ESR有關的血清蛋白半衰期長,若臨床癥狀很快改善,ESR往往在臨床癥狀緩解後數天才下降。

炎症性腸病診斷

性腸病主要手段包括病史採集、體格檢查、實驗室檢查、影像學、內鏡檢查和組織細胞學特征。

炎症性腸病鑒別診斷

細菌性痢疾
常有急性細菌性痢疾史,糞便檢查可分離出痢疾桿菌,結腸鏡檢查取黏液膿性分泌物培養的陽性率較高,抗菌治療有效。
2.阿米巴腸炎
主要侵襲右結腸,也可累及左側結腸,結腸潰瘍較深,邊緣潛行,潰瘍間黏膜多正常,糞檢多可找到阿米巴滋養體包囊,抗阿米巴治療有效。
3.血吸蟲病
有疫水接觸史,常有肝脾大,糞檢查可發現血吸蟲卵,孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒,活檢黏膜壓片或組織病檢可發現血吸蟲卵。
4.大腸癌
見於中年以後,經直腸指檢可觸及腫塊,結腸鏡及X線鋇劑灌腸檢查對診斷有價值。
5.腸易激綜合徵(IBS)
糞便有黏液但無膿血,顯微鏡檢正常或僅見少量白細胞,結腸鏡檢查無器質性病變證據。
6.其他
(1)腸結核  腸結核病變主要涉及回盲部,有時累及臨近結腸,但不呈節段分佈,瘺管及肛門直腸周圍病變少見;結核菌素試驗陽性。
(2)小腸惡性淋巴瘤  原發性小腸惡性淋巴瘤往往長時間內局限在小腸和(或)鄰近腸系膜淋巴結,部分患者腫瘤可呈多竈性分佈,如X線檢查見小腸和結腸同時受累、節段性分佈、裂隙狀潰瘍、鵝卵石徵、瘺管形成等有利於克羅恩病診斷;若檢查見一腸段內廣泛侵襲,呈較大的壓指痕或充盈缺損,B超或CT檢查腸壁明顯增厚,腹腔淋巴結腫大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷,必要時可手術探查。

炎症性腸病治療

治療
強調飲食調理和營養補充,給予高營養少渣飲食。適當給予葉酸,B12等多種維生素及微量元素。腹痛腹瀉必要時可給予抗膽鹼藥或止瀉藥,合併感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素
2.藥物治療
(1)氨基水楊酸製劑:SASP對控制輕,中型患者活動性有一定療效,主要適用於病變局限在結腸者。
(2)糖皮質激素:控制病情活動最有效的藥物,適用於本病活動期。活動性強的可加用氨基水楊酸製劑或免疫抑製劑
(3)免疫抑製劑:對糖皮質激素治療效果不佳的或糖皮質激素依賴的慢性活動期患者,加用此類藥物可減少糖皮質激素的用量甚至停用。
3.手術治療
手術適應證:併發完全性腸梗阻,瘺管與膿腫形成,急性穿孔或不能控制的大量出血。