脊柱結核

脊柱結核概述

脊柱結核在全身骨關節結核中發病率最高,約占骨關節結核總數的一半,其中以兒童和青少年發生最多。所有脊柱均可受累,以往以腰椎結核最多,近年來以胸椎多見,腰椎次之,其次是骶椎和頸椎等。椎體結核占絕大多數,單純附件結核少見。椎體病變因循環障礙及結核感染,有骨質破壞及壞死,有乾酪樣改變和膿腫形成,椎體因病變和承重而發生塌陷,使脊柱彎曲腰背部可出現“駝峰”畸形。由於椎體塌陷,死骨肉芽組織和膿腫形成,可使脊髓受壓或血供受累而發生截癱

脊柱結核病因

脊柱大多是由肺結核引起,結核菌隨血液流傳到骨組織,大多數結核菌被消滅,胸椎結核的病因只有少數結核菌逃避抗結核藥物,隱藏在身體內,當身體免疫力下降時定植感染,造成骨質破壞發展成為骨結核。結核菌喜歡生長在血液豐富的地方,脊椎椎體以松質骨為主,它的滋養動脈為終末動脈,靜脈血流到這裡速度緩慢,結核桿菌容易停留在椎體部位。

脊柱結核臨床表現

主要表現:疼痛是脊柱結核最常見的癥狀,疼痛的性質多為鈍痛或酸痛,伴有壓痛及叩擊痛,休息後可減輕或暫時消失,在行走承重、咳嗽、睡前疼痛加重。具體表現如下:
1.疼痛
初期局部疼痛多不明顯,待病變發展刺激或壓迫其鄰近的神經根,如胸椎結核的出現肋間神經痛;腰椎結核刺激或壓迫腰叢神經引起腰腿痛;單純骨結核或滑膜結核發展為全關節結核時疼痛加重,往往這時才引起患者註意。
2.脊柱活動受限
為了減輕疼痛,患部肌肉一直處於痙攣狀態,藉以起保護作用。當患者體位改變時,尤其是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護時,疼痛更加明顯,小兒常常表現夜啼等。
3.腫脹
四肢關節結核局部腫脹易於發現,皮膚顏色通常表現正常,局部稍有熱感。關節腫脹逐漸增大,肢体的肌肉萎縮,患病關節多呈梭形。
4.功能障礙
通常患者的關節功能障礙比患部疼痛出現更早。為了減輕患部的疼痛,各關節常被迫處於特殊的位置,如肩關節下垂,肘關節半屈曲位,髖關節屈曲位,踝關節足下垂位。頸椎結核常用兩手托下頜,胸椎或腰椎結核者肌肉保護性痙攣,致使彎腰困難而小心下蹲拾物等特有的姿勢。
5.畸形
隨著病變發展,骨關節或脊椎骨質破壞,上述特有的姿勢持續不變且進一步發展,關節活動進一步受限而出現畸形,脊柱結核多出現成角後凸畸形。

脊柱結核檢查

1.X線攝片
X線片上表現以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣,很快侵犯至椎間盤,表現為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄,並累及鄰近兩個椎體。慢性病例可見多量鈣化陰影。
2.CT
CT檢查可以清晰地顯示病竈部位,有無空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫,在CT上檢查時也可發現。CT檢查對腰大肌膿腫有獨特的價值。
3.MRI
MRI具有早期診斷的價值,在炎性浸潤階段即可顯示異常信號,但主要用於觀察脊髓有無受壓和變性。

脊柱結核診斷

根據癥狀、體徵與影像學表現,典型病例診斷不難,但必須與下列疾病作鑒別。
1.強直性脊柱炎
本病均有骶髂關節炎症,沒有全身中毒癥狀,X線檢查看不到骨破壞與死骨,胸椎受累後會出現胸廓擴張受限等臨床表現足資鑒別。
2.化膿性脊柱炎
發病急,有高熱及明顯疼痛,進展很快,早期血培養可檢出致病菌。X線表現進展快,其特征性X線表現可作鑒別。
3.脊柱腫瘤
多見於老人,疼痛逐日加重,X線片可見骨破壞累及椎弓根,椎間隙高度正常,一般沒有椎旁軟組織塊影。
4.嗜酸性肉芽腫
12歲以下兒童多見、胸椎多見、X線示整個椎體均勻性壓扁為線條狀、椎間隙正常。

脊柱結核治療

1.支持療法
註意休息、營養,每日攝入足夠的蛋白質和維生素。平時多卧床休息,必要時遵醫囑嚴格卧床休息。有貧血者可給補血藥,重度貧血或反覆發熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血。混合感染的急性期可給以抗生素治療。
2.抗結核藥物療法
目前以異煙肼利福平乙胺丁醇為第一線藥物。尤以異煙肼與利福平為首選藥物。為了提高療效和防止長期單味抗結核藥物所產生的耐藥性,故目前都主張聯合用藥。異煙肼成人劑量為每日300mg,分3次口服,或早晨一次頓服。由於骨關節結核病竈處血供差,藥物滲入慢,因此用藥時間不宜過短,一般主張口服異煙肼2年。利福平的成人劑量為450mg早晨一次頓服。利福平對肝有毒性作用,於用藥3個月後即應檢查肝功能,視肝功能的情況決定是否繼續利用利福平。一般應用利福平的時間為3個月。乙胺丁醇對結核桿菌有明顯的抑菌作用。它滲透至病竈的能力比較強,成人劑量為750mg一次頓服。乙胺丁醇偶見有視神經損害。一般主張異煙肼+利福平,或異煙肼+乙胺丁醇。嚴重患者可以三種藥物同時應用。結核病全身癥狀明顯,發熱不退者可用對氨基水楊酸鈉阿米卡星靜脈註射。對氨基水楊酸鈉的劑量為每日12g,避光靜脈註射;阿米卡星劑量為每日1g。因為都有毒性反應,靜脈用藥應控制在2周以內。經過抗結核藥物治療後,全身癥狀與局部癥狀都會逐漸減輕。
3.局部制動
4.手術治療
手術有三種類型:①切開排膿  寒性膿腫廣泛流註出現了繼發性感染,全身中毒癥狀明顯,不能耐受病竈清除術時可作切開排膿輓救生命。②病竈清除術  術後的抗結核藥物治療與局部制動仍不容忽視。③矯形手術  糾正脊柱後凸畸形。

脊柱結核預後

一般經術前術後的抗結核治療及手術病竈清除及內固定,病竈處達到骨愈合,患者癥狀消失,臨床痊愈。

脊柱結核預防

1.積極控制身體其他部位的感染
2.卡介苗接種
嚴格執行卡介苗接種制度對於減少嬰兒、兒童發生肺結核及肺外結核病有肯定作用。
3.結核患者接觸者預防
肺結核患者要遵醫囑全程規則地服藥,一般經正規治療2周後傳染性下降95%。結核患者接觸者可到結核病定診單位進行檢查,排除一下患病的可能。同時做好以下幾點預防措施:做一次徹底的消毒。根據結核桿菌耐寒冷、耐乾熱、但不耐濕熱的特點,將患者使用過的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10~15分鐘;對書籍、棉被、化纖衣物等不能用水煮的物品,可在陽光下曝曬4~6小時,或用紫外線燈消毒兩小時。此外,也可用來蘇水等消毒液消毒。對患者居住的房間,可用紫外線燈進行空氣消毒。定時開窗通風、保持室內空氣新鮮。據統計,每十分鐘通風換氣一次,4~5次後可以吹掉空氣中99%的結核桿菌。培養良好的衛生習慣,如實行分食制、洗漱用具專人專用、勤洗手、勤換衣、定期消毒等。
4.藥物預防
結核菌素試驗強陽性者(+ + + +)、與開放性結核患者接觸者、矽肺患者、腎病血液透析患者、糖尿病患者、長期服用腎上腺皮質激素患者,為了消滅較為活動的休眠結核菌,可用異煙肼口服以減少結核病複發的機會。