血色病

血色病概述

血色病(HC)又叫遺傳性血色病(HHC,HH),屬於常見的慢性鐵負荷過多疾病,是常染色體隱性遺傳疾病;由於腸道鐵吸收的不適當增加,導致過多的鐵儲存於肝臟、心臟和胰腺等實質性細胞中,導致組織器官退行性變和瀰漫性纖維化、代謝和功能失常。主要臨床特點為皮膚色素沉著、肝硬化、繼發性糖尿病

血色病病因

自1865年Trousseau首先報道一例血色病後,過去認為本病是由於飲酒過多或飲食等外界原因而引起的。以後經過檢測HLA類型,並經統計學處理證明本病的發生是與第6號染色體上短臂HLAⅠ類複合物緊密相關。主要是HLA-A3-B14,HLA-A3-B7,其頻率比正常人明顯為多,1989年發現HLA-A2及A11是第二個常見等位基因,也有報道HLA-A1-B3及HLA-A3-B15異常基因,經家系調查及HLA類型調查證明是常染色體隱性遺傳性疾病。
在同一家族中與HLA的h(血色病)等位基因及HLA-H位點抗原相互傳遞,而形成純合子或雜合子。有任何一個異常h的單倍型(Hh)為雜合子;沒有異常單倍型,有二個正常單倍型(HH)者為正常。按孟德爾常染色體隱性遺傳模式遺傳。

血色病臨床表現

1.皮膚色素沉著
90%~100%的病人有皮膚色素沉著。特征性的金屬顏色或石板灰色有時被描述為青銅色或暗褐色,這是由於黑色素增多(導致青銅色)和鐵沉積(導致灰色色素)沉著在真皮中。皮膚乾燥,錶面光滑、變薄、彈性差,毛髮稀疏脫落。色素沉著通常為全身性,但皮膚暴露部位、腋下、外陰部、乳頭、瘢痕等部位可能更為明顯。口腔黏膜及牙齦亦有色素沉著。色素沉著的分佈特點與慢性腎上腺皮質機能不全相似。
2.繼發性糖尿病
見於50%~80%的患者,在有糖尿病家族史的患者中更可能發生。早期輕度受損者可無典型癥狀,中、後期胰島受損嚴重者則可有典型癥狀。晚期併發症與其他原因引起的糖尿病相同。未及時治療者可發生急性代謝紊亂併發症如酮症酸中毒、非酮症高滲糖尿病昏迷等。過去認為胰島B細胞破壞是導致糖尿病的主要原因,但近年發現有的患者血中胰島素濃度並無明顯下降,故有人認為鐵有直接拮抗胰島素的作用,可使外周組織對葡萄糖的利用降低,從而導致血糖升高及糖尿病。治療與其他類型的糖尿病相似,但HC患者更經常伴有明顯的胰島素抵抗
3.肝臟病變
是HHC最常見的臨床表現。肝腫大可先於癥狀或肝功異常出現,有癥狀的患者中90%以上都可出現肝腫大,其中部分患者幾乎沒有肝功能受損的實驗室證據。轉氨酶輕度升高見於30%~50%病人,放血療法後,轉氨酶恢復正常。晚期出現肝功能減退和門靜脈高壓,嚴重者可發生上消化道出血肝昏迷,門靜脈高壓和食道靜脈曲張的出現比其他原因引起的肝硬化少見。HHC的長期肝硬化患者中14%(10%~30%)發生癌變,高於任何類型的肝硬化,常作為一種晚期後遺症出現;大多數腫瘤為多竈性,出現癥狀時可能已經轉移。脾大見於大約半數的有癥狀的患者中。
4.心臟病
充血性心力衰竭常見,見於約10%的年輕患者,尤其是青少年血色病患者。充血性心力衰竭的癥狀可能突然出現,若未經治療可迅速發展直至死亡。心臟呈瀰漫性擴大,如果沒有其他明顯的臨床表現可能被誤診為特發性心肌病心律失常心絞痛、心肌梗塞較為少見。心律失常包括室上性過早搏動、陣發性快速型心律失常、心房撲動心房顫動房室傳導阻滯心室顫動
5.內分泌腺功能減退
最常見的為性腺功能減退,可能早於其他臨床癥狀。男性表現為陽痿、性欲消失、睾丸萎縮、精子稀少、不育、男性乳房發育;女性有月經紊亂稀疏、閉經、不孕、體毛脫落等。上述改變的原因主要是由於鐵沉積損害下丘腦—垂體功能所致的促性腺激素產生減少。還可能出現垂體前葉和腎上腺皮質功能不全、甲狀腺功能減退症和甲狀旁腺功能減退症。兒童起病者可有生長髮育障礙,嚴重時可導致侏儒。
6.關節病變
關節病變發生於25%~50%的患者中,通常在50歲以後出現,但可為首發臨床表現或在治療很長時間後才發生。手關節尤其第2、3掌指關節通常最先受累,隨後還可累及腕、髖、踝,膝關節等。關節受累後出現關節炎癥狀,如關節疼痛、活動不靈、僵硬感等,但無紅腫與畸形。
7.其他臨床表現
有胰腺外分泌障礙時可出現消化不良、脂肪瀉、上腹部隱痛不適等與慢性胰腺炎相似的表現。紅細胞生成正常,沒有貧血。血液學方面的異常不常見到。患者抗感染能力一般下降,易發生細菌性感染如肺炎敗血症腹膜炎等。

血色病檢查

1.外周血
多正常晚期合併嚴重肝硬化可出現貧血、白細胞和血小板減少
2.血清鐵(SI)
早晨空腹血清鐵在正常人為60~180μg/dL(11~30μmol/L),而HHC在180~300μg/dL(32~54μmol/L)。血清鐵水平的升高還可見於酒精性肝病患者。血清鐵對篩查HHC沒有轉鐵蛋白飽和度可靠,但是可以用於檢測放血療法效果。
3.血清鐵蛋白(Ferritin)
血清鐵蛋白在正常男性為20~200μg/L(ng/ml),在正常女性為15~150μg/L(ng/ml)。男性:HHC患者為300~3000μg/L,女性HHC患者為250~3000μg/L。血清鐵蛋白升高還可見於炎症感染、惡性腫瘤、亢、慢性肝病。血清鐵蛋白水平每增加1μg/L反映體內鐵儲存增加約65mg。
4.轉鐵蛋白飽和度
轉鐵蛋白飽和度(未飽和的鐵結合力、transferrinsaturation)=血清鐵/血清總鐵結合力×100%,是一項反映鐵增加的敏感、特異性指標,早期可發現生化異常。正常人為20%~35%,而HHC可以達到55%~100%。升高還可見於各種壞死炎症性肝病(慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝)、某些腫瘤等。
聯合血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度檢測是檢測HHC的敏感性和特異性較高的方法。
5.肝臟組織檢查
可觀察到肝組織纖維化與肝硬化的程度,並可用化學方法測定肝鐵濃度。這是診斷血色病肯定的診斷方法。用普魯士藍染色觀察可染的含鐵血黃素應作為肝活檢的常規方法。
6.骨髓塗片或切片
含鐵血黃素顆粒增多。尿沉渣中也可見這種顆粒。皮膚活檢可見黑色素和含鐵血黃素顆粒,約多數患者見到表皮基底細胞及汗腺中有繼發於鐵沉積的灰色素。
7.糖耐量試驗
多異常血糖可以增高。轉氨酶常增高,但肝功能也可正常。血漿中黃體生成素,卵泡刺激素和睾酮均減少。
8.基因檢測
隨著基因檢測的出現,HC在無癥狀個體得到診斷將會非常常見。可以進行的基因檢測有C282Y、H63D等,用於基因型臨床診斷和一級親屬篩查。
9.X線攝片檢查
手、腕或其他受累關節顯示軟組織腫脹。關節間隙狹窄、關節面不整和骨密度減低。骨質疏鬆及骨皮質囊腫也較常見。軟骨鈣化和關節周圍韌帶鈣化是關節病的晚期表現。
10.X線攝片胸部檢查
顯示肺血管紋理增加或有胸膜滲出,可有心臟擴大
11.心電圖檢查
約有30%病例有心電圖異常,可出現房性或室性心律失常,期前收縮、室上性及室性心動過速、室性顫動、低電壓或ST-T段異常等改變。
12.心臟超聲波掃描和心導管檢查
可證實有限制性心肌病。
13.心臟X線動態攝影術
可顯示心室收縮振幅減少,是查明心臟受累情況的敏感方法。
14.肝臟計算機斷層掃描術(CT)檢查和磁共振圖像檢查
鐵負荷過多的病例可顯示肝密度增高,組織鐵增加,敏感性提高。嚴重患者CT可見肝密度超過36CT單位。
15.去鐵胺試驗
肌註螯合劑去鐵胺(去鐵敏)500~1000mg(或10mg/kg)後,收集24h尿測鐵含量。正常人<2mg/24h,肌緩解很好,可使尿鐵排出量增加(>2mg/24h),HHC>10mg/24h。

血色病診斷

當出現典型癥狀,診斷應無困難,但不應當等待以至出現器官損傷的證據(如關節炎,糖尿病或肝硬化等)才做出診斷。這些併發症是難以逆轉的,及早做出診斷對於預防嚴重的併發症,尤其是預防肝癌的發生是很重要的。目前尚無最有效的方法及早做出診斷。在無繼發感染和併發肝癌的病例中,最簡單和實用的篩選實驗是血清鐵(SI),血清鐵蛋白、總鐵結合力和轉鐵蛋白飽和度測定。SI大於32µmol/L(180µg/dl),轉鐵蛋白飽和度達60%或更高,或者有逐漸增高的趨勢,若能排除其他原因,則為血色病純合子的可能性極大。血清鐵蛋白也是一個有用的篩選試驗。對疑似患者進行去鐵胺試驗:去鐵胺為鐵螯合劑,肌內註射去鐵胺10mg/kg後,正常人24h尿鐵排泄量一般不超過2mg,而患者通常大於10mg。這一試驗有助於間接窺視體內實質細胞中鐵的含量,也有助於臨床診斷。在腎功能減退及抗壞血酸(維生素C)缺乏可排泄減少。

血色病治療

目前尚無有效的根治療法,常用的治療措施包括去除體內多餘的鐵和對受損器官進行支持療法。一旦確定為本病的患者應立即進行治療,儘快減輕體內鐵負荷,使體內鐵含量達到正常或接近正常水平,這是延長生存期,使組織損害逆轉的最好方法,常用的治療方法如下:
1.飲食方面
HHC患者應該平衡膳食,多進食各種蔬菜水果、豆類、穀物、低脂奶製品;減少高鐵食品攝入量,魚類和家禽含鐵量低於肉類和海產品;飲用茶和咖啡可以減少鐵攝入量;儘量不飲酒或者少飲酒;避免補充鐵離子、含鐵複合維生素,不要補充鋅和止咳糖漿;避免進餐時補充維生素C,可以在餐間飲用橙汁等維生素豐富果汁。海產品含有細菌,對HHC可能造成致命的感染,故應該仔細清洗炊具和海產品、海產品充分加工。用玻璃或者陶瓷而不是鐵鍋及不鏽鋼炊具。
2.靜脈放血
減輕體內鐵負荷的最主要的,有效措施是靜脈放血療法。一般每次可放血400~500ml,每周1~2次。每次放血約能去除200~300mg鐵,每次排鐵量以血中血紅蛋白水平而異,每排出1g血紅蛋白等於排鐵3.4mg。1年中約可放血100單位(每單位200ml)。具體放血方案應視患者體內鐵負荷程度不同而不同,每次放血前後,監測血清鐵,血清鐵蛋白與轉鐵蛋白飽和度。一般鐵逐漸移除後血清鐵蛋白會隨之下降,而轉鐵蛋白飽和度仍維持高水平。當Hb降到<100g/L,血清鐵蛋白<12g/L時應暫停靜脈放血,以後可每3~4個月放血500ml維持治療。
3.鐵螯合劑
鐵螯合劑或去鐵劑是一種藥物性防止或去除鐵積聚的治療方法,現已有100多種鐵螯合劑,經體內及體外試驗,其中臨床上最常用的是去鐵胺,靜脈、肌內或皮下註射。口服吸收差,也可與靜脈放血同用。
4.併發症的治療
(1)糖尿病  部分病例通過放血治療可減輕癥狀。通過減肥,飲食控制,口服降糖藥物及用胰島素等綜合治療可取得療效,但有時療效較差。
(2)心臟病變  有報道部分伴有左心功能不全和快速心律失常者,去鐵後可得到改善。但充血性心力衰竭和心律失常,特別是室性心動過速將是致命的。治療方法與標準治療方法相同。
(3)性腺功能低下  僅少數幸運者經徹底的放血治療後垂體-睾丸-月經功能恢復正常。多數由於腺垂體纖維化,所導致的性功能低下為不可逆的。性功能不全用睾酮治療可減輕癥狀,少數伴有貧血的男性患者用睾酮替代治療後貧血改善。其他內分泌異常可視病情給予替代治療。
(4)關節病變  用靜脈放血和非皮質激素藥物治療後,1/3患者的關節痛好轉,無變化或惡化者各占1/3。關節炎性改變仍持續存在。一些患者關節功能退化持續進展,需行全膝關節或全腰關節成形術以再造完整的功能。
5.支持療法
肝功能衰竭、心力衰竭、糖尿病、陽痿和其他繼發性疾病的治療類似於這些疾病常規的治療方法。對於糖尿病宜使用胰島素治療,口服降糖藥效果不佳。
終末期肝病可用原位肝移植進行治療。但是,除非首先糾正過多的鐵儲存,否則肝移植的結果不很樂觀。已經有的數據表明與其他原因的肝移植相比死亡率高,原因與肝外鐵離子沉積有關,肝移植後的死亡原因為感染和心血管併發症。