梗阻性腎病

梗阻性腎病概述

梗阻性腎病是指因為尿流障礙而導致腎臟功能和實質性損害的疾病。本病病變常為單側性,但不少情況也可以是雙側性。尿路梗阻通常是造成梗阻性腎病的重要原因,但如果該梗阻並未影響到腎實質時一般並不稱為梗阻性腎病,而稱為阻塞性尿路病。腎盂積水通常是梗阻性腎病時的臨床表現,但許多梗阻性腎病(例如腎內梗阻)並不一定有腎盂積水。同時許多情況特別是先天性輸尿管畸形等,在檢查時可以有腎盂擴張,但不一定有腎盂積水。

梗阻性腎病病因

造成尿路梗阻主要原因有輸尿管本身,以及輸尿管以外兩大類。輸尿管本身又分為腔內梗阻,以及輸尿管壁障礙所致兩大類。結石為腔內梗阻最常見原因,可發生在輸尿管任何一處但以自然轉折或狹窄處最多,也可在腎內的小管腔內。腎內結石多由代謝障礙疾病引起,常見於尿酸結晶或服用可溶性較差的磺胺藥等。多發性骨髓瘤中部分病例中含有大量本-周蛋白可以沉著於腎小管造成阻塞。部分腎乳頭壞死病例壞死的組織可以脫落造成梗阻。此外泌尿系統出血形成血塊也可能阻塞尿路,後兩者情況大多在腎外為主。
輸尿管壁本身障礙有功能性及解剖性異常兩大類。前者在輸尿管常因運行肌不能正常運行而致,可因輸尿管縱行肌或環狀運行肌障礙,致使尿液不能正常下行。在輸尿管盆腔交界處較多,在小兒大多是雙側性,左側腎常較嚴重,因此表現常較突出。另一組為輸尿管膀胱交界處障礙為主,也以男性為多,大多為單側性。上述兩種情況中大多縱行肌纖維缺乏而環狀肌相對正常,既往曾有人認為其機制與巨腸症相似,而目前大多數人認為二者機制並不相同。
膀胱功能障礙導致尿路梗阻的原因大多為神經源性,可因先天性肌肉發育不全或脊髓功能障礙等引起。後天性常見於糖尿病腦血管病變、多發性硬化症帕金森病等。由解剖性病變造成輸尿管壁病變包括炎症、腫瘤等所造成的狹窄。尿路以外造成梗阻常因生殖系統、胃腸系統,以及血管或後腹膜其他病變引起。前列腺肥大或腫瘤常是男性發病的原因。女性則很多因子宮、卵巢等病變引起。克隆氏病或胃腸其他腫瘤可以壓迫輸尿管而導致梗阻。腹膜後病變可因炎症、腫瘤(原發或轉移等)引起。

梗阻性腎病臨床表現

1.疼痛
典型的表現為腎絞痛,可以是持續性但常陣發性加劇並向會陰部放射。但在慢性逐漸產生的梗阻性腎病患者,有時疼痛不一定很突出,偶然僅表現為腰酸不適等。腎臟體積在急性原因引起的梗阻性腎病可以明顯腫大,但慢性者則因為有不少纖維組織增生者,體積則不一定增大,不少病例病側腎臟反而萎縮。
2.排尿障礙
雙側完全性梗阻可以造成無尿,但大部分本病患者梗阻並不十分完全,因此多呈多尿。在繼續發作的病例有時可呈現在發作時可以無尿,發作間期多尿表現。在感染原因所致梗阻病例,可能出現膀胱刺激癥狀。由膀胱頸部阻塞引起者(例如前列腺肥大)則可有尿瀦留表現。
3.高血壓
相當常見,其機制可因腎小管腔內壓過高,或間質壓過高等促使腎素分泌過多;也可以因腎對水、鈉調節機制障礙,導致水、鈉瀦留而發生高血壓。一般由單側腎臟病變導致本病而發生的高血壓以腎素依賴型為多,雙側病變引起者則水鈉依賴型為多數。梗阻解除後高血壓一般可以好轉。但如果病變時間已較長,則高血壓有時可持續相當長時間。
4.紅細胞增多症
主要由於腎盂積水刺激促紅細胞生成激素分泌過多而致。在外科手術糾正梗阻後過高的血細胞壓積可以下降。但臨床上真正出現典型本症者並不一定很多。
5.酸中毒
主要因為影響腎小管對H+的分泌而致。部分病例可合併有血鉀過高。

梗阻性腎病檢查

1.尿常規
尿常規中依病因不同也可不同。大多數病例有蛋白尿,但為量一般不多。紅、白細胞常可觀察到。由結石腫瘤等引起者,血細胞可以甚多,有時有肉眼血尿、合併感染則可有較多白細胞。腎乳頭壞死引起者,尿中不僅可有較多紅細胞,也多伴有較多白細胞。此時典型的尿液色呈“洗肉水”樣,紅紗布濾過後可看到壞死組織。管型檢查常可提示病因,例如由磺胺藥,尿酸等引起,其特殊結晶可附在管型上。合併感染者的病例,其尿pH常升高,如果pH值在7.5以上者大多提示梗阻時間已久,且病變已較慢性。
2.B超檢查
除可測得腎臟大小外,還可探得腎盂積水情況,不少結石也可探得。如果檢查中發現排尿後膀胱內瀦尿仍然很多,則提示有前列腺肥大、腫瘤或者神經源性造成。
3.腹部X線平片
可以探測出陽性尿路結石,由結核桿菌引起者則可在腹腔內及腎區見到鈣化竈,同時也可大致觀察到腎臟大小。CT除可測得腎臟大小以外,還可檢出有否集合管系統擴張的情況。特點是如果由腫瘤(腎內或腎外)、腹腔後病變等引起者,則對確診更為重要。少部分特殊病例需行逆行輸尿管造影。部分急性梗阻病例經靜脈腎盂造影後可以幫助明確病因。

梗阻性腎病診斷

尿常規、超聲、X線檢查常不僅可以確立診斷,還可明確病因。

梗阻性腎病治療

治療根據病因而定,結石可用震波碎石方法而去除,一般對結石7~15mm大小者較有效。在輸尿管中下段結石經保守治療(飲水、中藥等)後仍無效者應採用在膀胱鏡下逆行取石方法,有時結石影響腎功能或用上法不能成功者則需外科手術去除。常常需要同時使用抗生素,不少梗阻性腎病梗阻並不完全,但因繼發感染造成水腫,炎症分泌物阻塞等可以使梗阻變得更明顯,經抗生素使用後,梗阻可以明顯好轉,但使用劑量及選擇用藥需依據培養及腎功能情況而加以調整。由腫瘤等原因引起者需應用化療或外科手術處理。梗阻後所出現的多尿等造成水、電解質等紊亂應及時予以糾正。