多肌炎和皮肌炎

多肌炎和皮肌炎概述

多肌炎和皮肌炎(polymyositis and dermatomyositis,PM/DM)是一組骨骼肌的系統性、非化膿性炎性疾病,主要累及四肢近端及頸部肌群,臨床表現為對稱的近端肢帶肌、頸部甚至咽部肌肉無力和萎縮,嚴重者導致心肌、呼吸肌群受累,引起死亡。PM/DM還可累及多種臟器,伴發腫瘤或其他結締組織疾病,DM尚可伴有特異性皮疹。目前傾向於將兩者統稱為特發性炎性肌病

多肌炎和皮肌炎病因

PM/DM的病因可能與免疫、感染、遺傳、免疫接種、應激情況、藥物等因素有關,一些疾病也可導致本病的發生。發病率為0.5~8.4/100萬。病理上以骨骼肌纖維變性和間質性炎症改變為特征。臨床分為7類:多肌炎皮肌炎、無肌病的皮肌炎、兒童皮肌炎、腫瘤相關性肌炎、膠原血管病相關性肌炎及包涵體肌炎
PM的病理學特征:肌活檢病理是PM/DM診斷和鑒別診斷的重要依據。PM肌活檢標本用普通蘇木素-伊紅(HE)染色常表現為肌纖維大小不一、變性、壞死和再生,以及炎性細胞的浸潤,這種表現並不具特異性,可見於各種原因引起的肌肉病變,不能用之將PM與其他肌病相鑒別。免疫組織化學檢測,可見肌細胞表達MHCⅠ(組織相容性複合體I)分子,浸潤的炎細胞主要為CD8+T細胞,呈多竈分佈在肌纖維周圍及肌纖維內,這是PM較特征性的表現,也是診斷PM最重要的病理標準。
DM的病理學特征:DM的肌肉病理特征是炎症分佈位於血管周圍或在束間隔及其周圍,而不在肌束內。浸潤的炎細胞以B細胞及CD4+T細胞為主,與PM有明顯的不同。但肌纖維表達MHCⅠ分子也明顯上調。肌內毛細血管密度減低,但剩餘的毛細血管管腔明顯擴張。肌纖維損傷和壞死通常涉及部分肌束或導致束周萎縮。束周萎縮是DM的特征性表現,有學者認為如果肌活檢顯示束周萎縮,即使未見明顯的炎症表現也可診斷為DM。

多肌炎和皮肌炎臨床表現

1.好發人群
女性好發,發病率為男性的2倍。高峰年齡段為10~15歲及45~60歲兩個階段。
2.首發癥狀
多為隱襲、慢性發病,首發癥狀有乏力、倦怠感或肌壓痛;少數呈急性、突然發病。
3.肌肉病變
早期肌肉無力主要累及肩部肢帶肌和骨盆帶肌,約一半的患者有頸部、咽部肌肉受累,特別是屈肌受累。受累肌肉有明顯的疼痛、壓痛,活動受限和肌力減退。相應表現為上肢上舉困難,不能攜物、梳頭,下肢發軟,行走、奔跑、爬樓梯困難,抬頭費力,吞咽困難、發音障礙等。呼吸肌受累還可出現氣促、呼吸困難甚至呼吸驟停。心肌受累有心慌、心前區不適,甚至悶痛、氣短心律不齊。但是面肌及眼外肌很少受累。
4.皮膚病
DM的皮疹有1/4與肌炎同時出現,1/2先於肌炎。
(1)向陽性皮疹  指分佈在上眼瞼、眶周、顴部、頸部“V”形區、雙肩和上背部的暗紫紅色斑疹、斑丘疹,對光照敏感,可伴有水腫:眶周出現的水腫性暗紫紅斑,多位於上瞼近內眥處,閉目時可見明顯擴張的毛細血管,偶爾在其頂端有針尖大出血點。此類皮疹一般隨肌炎較早出現消退亦早,與疾病的活動有關。
(2)Gottron徵(戈謝徵) 位於指間關節、掌指關節、跖趾關節及肘、膝關節伸側和踝關節內側,為(紫)紅色斑丘疹,邊界清楚,伴有水腫和覆有鱗屑,可有皮膚萎縮及色素減退,與疾病活動無關。
(3)皮膚異色病樣皮疹  主要分佈於額頭、上胸部等暴露部位,為多發角化性小丘疹,伴斑點狀深褐色色素沉著、毛細血管擴張、輕度皮膚萎縮及色素脫失,與疾病活動無關。還可有根皺襞,毛細血管擴張性紅斑,甲皺可有不規則增厚,有時可有肢端皮膚硬、緊等表現。
(4)惡性紅斑  在DM皮損基礎上的一種慢性、火紅色、瀰漫性紅斑,以頭面部為著,呈酒醉樣外觀,伴有較多深褐色、灰褐色色素斑及大量盤曲、樹枝狀擴張的毛細血管,玻片壓之退色,常提示合併有惡性腫瘤。
(5)其他皮膚表現  雷諾現象光過敏皮膚血管炎表現、皮下小結,紫癜及蕁麻疹等。
5.關節痛/關節炎
程度多較輕,為對稱性、非侵襲性,手指小關節為主。部分患者因肌肉攣縮引起關節畸形。
6.消化道受累
可有吞咽困難,食管、胃排空異常等癥狀,兒童DM可出現消化道潰瘍、出血及因血管炎引起的缺血性壞死。
7.肺部病變
主要有急、慢性間質性病變,還可有呼吸肌無力引起的吸入性肺炎等。
8.心臟受累
表現為充血性心衰、嚴重的心律失常
9.腎臟
可表現為肌紅蛋白尿、血尿、蛋白尿及管型尿等,多數腎臟功能正常。
10.其他表現
皮下鈣質沉著見於慢性、兒童DM患者,嚴重者可致殘。還可有全身表現如發熱,以中低熱多見,如有高熱,則提示可能有感染存在;乏力、體重減輕、淋巴結腫大亦可發生,個別的還有血小板減少末梢神經炎癲癇及蛛網膜出血。

多肌炎和皮肌炎檢查

1.酶學
尿肌酸、血及尿肌紅蛋白升高;血清肌酶如CK、ALT、AST、ALD(醛縮酶)、LDH均可升高,並且其活性與疾病活動相平行。其中以CK(主要為CK-MM)升高為主。
2.自身抗體
抗多種肌肉成分(肌紅蛋白、肌球蛋白、肌鈣蛋白、原肌球蛋白等)的抗體、ANA(斑點型最常見)、抗Jo-1(抗合成酶綜合徵)抗體等抗tRNA合成酶抗體、抗Mi-2抗體、抗PM-Scl抗體、抗U1-RNP及SSA抗體可為陽性,還可有RF陽性。
3.免疫學
ESR、CRP、γ-GT、IgG、IgM、IgA、IC可有增高,C3、C4減少,血常規檢測可有輕度貧血及白細胞和嗜酸性粒細胞增高,少數有蛋白尿。
4.肌電圖(EMG)
EMG三相改變有:①插入性激惹,肌肉自發性纖顫,高尖的陽性波;②隨意收縮時複合多相、短時電位;③陣發性複發性高頻電位。
5.病理檢查
肌肉病理:肌纖維束有不同的變性、壞死與再生,血管周圍有炎性細胞浸潤。還可有肌束萎縮;皮膚病理:水腫性暗紫紅斑處顯示有表皮萎縮、基底細胞液化、變性,真皮淺層淋巴細胞浸潤;Gottron丘疹有表皮角化過度棘層肥厚和乳頭瘤樣增殖。

多肌炎和皮肌炎診斷

Bohan和Peter診斷標準(1975年):①肢帶肌和頸前屈肌對稱性無力,持續數周至數月,伴或不伴食管或呼吸道肌肉無力。②肌肉活檢顯示炎性肌肉改變。③血清骨骼肌肌酶升高。④肌電圖改變。⑤皮膚表現為向陽性皮疹,Gottron徵,甲周充血性皮疹。
具備前3~4項(DM加皮疹),可確診為PM;具備前4項中的2項(DM加皮疹),很可能為PM;具備前4項中的1項(DM加皮疹),可能為PM。

多肌炎和皮肌炎鑒別診斷

多種疾病可引起皮膚及肌肉病變。如果有典型的皮疹和肌無力的表現,DM一般不難診斷,臨床上最容易誤診的是PM,它需要與多種類型的疾病作鑒別:PM應鑒別的肌肉類型主要包括:感染相關性肌病、IBM、甲狀腺相關性肌病、代謝性肌病藥物性肌病、激素性肌病、肌營養不良症、嗜酸性粒細胞增多性肌炎以及腫瘤相關性肌病等。

多肌炎和皮肌炎治療

1.一般治療
註意休息,特別是急性期要絕對卧床休息;不要過度緊張、勞累,生活要有規律;調節飲食結構,多吃維生素、糖和蛋白質含量豐富和低脂的食物;加強心理治療,堅持定期服藥和隨診。DM患者要註意防曬。另外,護理人員要註意幫助患者翻身、拍背,防止其發生肺炎壓瘡。尋找病因,對症處理,治療原發病,有腫瘤的要消除腫瘤。積極預防和治療各種感染。
2.藥物治療
(1)糖皮質激素  是本病的首選藥物,輕者中、小劑量即可,重者(有呼吸肌或重要臟器受累)需用大劑量激素維持或衝擊治療。一般肌力、肌酶在2周後相繼出現改善,間質性肺病、關節病變、咽部及食管上段病變引起的吞咽困難也能有所緩解。待肌力和肌酶恢復後激素再逐漸緩慢減量,通常要維持應用2~3年才停藥。初期應用激素的劑量是否合適及長期治療是否足量是本病治療的關鍵。另外應選擇非含氟的激素如潑尼松氫化可的松等,避免引起藥物性肌炎。
(2)免疫抑製劑  糖皮質激素療效欠佳、不耐受或出現併發症及激素減量時複發的患者宜加用免疫抑製劑,可以改善癥狀、減少激素用量、減少併發症。
(3)其他治療  免疫調節劑如轉移因子、胸腺肽、靜脈註射免疫球蛋白等;必要時可用血漿置換。還可給予中醫、中藥等輔助治療。