小兒純紅細胞再生障礙性貧血

小兒純紅細胞再生障礙性貧血概述

小兒純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)是僅有紅細胞系統的發育障礙,白細胞與血小板無改變。個別病例可在骨髓中表現為幼紅細胞系列成熟停頓於早期階段,出現原紅細胞小簇且伴巨幼樣變,其他幼紅細胞極度減少,但粒細胞系統和巨核細胞發育正常,紅細胞壽命稍短於正常。貧血呈正色素性,網織紅細胞減少或缺如。

小兒純紅細胞再生障礙性貧血病因

本病可分為先天性和後天獲得性純紅再障。後天獲得性者又分為原發性和繼發性。
1.先天性純紅細胞再生障礙性貧血
即Diamond-Blackfan貧血(DBA),為一種少見的先天性再生障礙性貧血。男女發病率之比約為1.1:1,大部分為散髮病例,約10%~25%有家族史。90%於初生到1歲內起病,罕有2歲以後發病者。本病具有遺傳特性,家族性DBA屬常染色體顯性遺傳,如表現常染色體隱性遺傳則可能是由於外顯不全或罕見的性腺鑲嵌現象。連鎖分析發現目前DBA的染色體突變有9q13.2,8p22-23和10q22-23等。除遺傳因素外,本病的病因和發病機制還可能與下列因素有關:①c-kit(酪氨酸激酶)受體/配體(KL)系統,由於DBA存在與W/W突變及s1/s1突變小鼠相似的血液學異常,因此推測DBA的發病機制可能與c-kit受體/配體(KL)系統有關。研究表明,本病患者的CD34+細胞的c-kit受體表達無異常,貧血的發生可能為體內KL生成不足或缺乏所致。②EPO/EPOR(EPO受體)系統,本病可能存在EPO與EPOR結合後信號傳遞異常,從而導致原始粒子對促紅細胞生成素不敏感。③紅系定向乾細胞的缺陷使紅細胞集落形成單位(CFU-E)數量減少和功能障礙。④免疫因素存在爭議。
2.原發性獲得性純紅再障
原發性PRCA病因不明,其發病機制可能為自身抗體針對紅系祖細胞或紅細胞生成素(EPO),以及與紅細胞生成相關的淋巴細胞紊亂,從而抑制了紅細胞的生成。通過免疫檢測發現,本症患者體內存在一組自身抗體(IgG),分別具有抑制促紅細胞生成素(抗促紅素抗體)、抑制幼紅細胞分化增殖(抗幼紅細胞抗體)和抑制血紅蛋白合成(血紅蛋白合成抑制因子)作用。由於導致免疫球蛋白抑制物產生的原因不明,故稱為原發性純紅再障。
3.繼發性獲得性純紅再障
本病繼發於多種不同疾病,表現為單純紅系造血嚴重抑制的一組綜合病徵。其中半數以上繼發於胸腺瘤,表現為慢性型。其他為繼發於溶血性貧血病毒感染(如EB病毒,流感病毒等)、惡性腫瘤系統性紅斑狼瘡、重度營養不良等疾病。或為藥物(如氯黴素苯妥英鈉等)和化學物品中毒所致。

小兒純紅細胞再生障礙性貧血臨床表現

1.先天性純紅再障
貧血為DBA的主要臨床表現,大約35%的患兒出生時即表現有貧血,明顯的貧血多於出生後2~3個月出現,有15%的患兒於出生後數天內發病,但也有在1周歲時,甚至在6周歲時開始出現癥狀,絕大部分患兒常於出生後2周至2年確診。早產兒的發病率較高,患兒中1/3合併先天性畸形,如拇指三指節畸形,先天性心臟病、尿道畸形、斜視,或表現為 Turner綜合徵的外貌。但染色體核型正常。臨床表現除畸形外,貧血是惟一的癥狀,無出血現象。除合併心衰外,肝脾不腫大。
2.原發性獲得性純紅再障
(1)起病隱匿,病情進展緩慢。以貧血為主要表現,貧血程度輕重不一。應用鐵劑葉酸和維生素B12等補血藥治療無效。
(2)無肝脾、淋巴結腫大等特異性體徵。
(3)部分患兒可伴有其他免疫功能異常,如低丙種球蛋白血症等。
(4)長期貧血可致生長髮育落後,重症患兒可因反覆輸血導致血色病
3.繼發性獲得性純紅再障
(1)本病多見於成年人,兒童較少見。
(2)臨床可分為兩種類型,繼發於胸腺瘤者常為慢性型;而繼發於其他疾病,如溶血性貧血、病毒感染、藥物中毒等,常為急性一過性。
(3)臨床除有貧血外,均有原發病的表現。如胸腺瘤可有縱隔包塊,嚴重者,可造成氣道壓迫或刺激癥狀。藥物中毒者,有相應的藥物接觸史。繼發於溶血性貧血者,常表現為再障危象。繼發於其他疾病者,如繼發於病毒感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等,均有明顯原發病癥狀和表現。

小兒純紅細胞再生障礙性貧血檢查

1.血象
外周血紅細胞計數和血紅蛋白值下降,一般呈嚴重的正細胞、正色性貧血,網織紅細胞顯著減少。但如繼發於溶血性貧血者則可有原發疾病所特有的紅細胞形態異常。白細胞和血小板無異常。
2.骨髓象
骨髓穿刺具有決定性的診斷意義,如繼發性獲得性純紅再障,骨髓有核細胞增生活躍,但各階段紅系幼稚細胞減少或缺如。粒細胞和巨核細胞系統無異常。
3.生化檢查
血清鐵血清鐵蛋白正常或稍高,轉鐵蛋白飽和度增高,總鐵結合力降低,血清葉酸和維生素B12正常,血清促紅細胞生成素正常或稍高。
紅細胞酶活力正常。
4.骨髓細胞紅系祖細胞培養(BFU-e培養)
紅系祖細胞培養缺乏,停滯於原始紅細胞階段。
5.染色體檢查
DBA患者可見染色體非特異性斷裂和異位。常見的有9q13.2,8p22-23和10q22-23等。
6.其他
應做B超,瞭解有無肝脾腫大,做其他影像學檢查瞭解有無先天性心臟病,尿道畸形等,主要為各類原發病的特殊檢查,如胸腺瘤,X線檢查可有明顯縱隔陰影。

小兒純紅細胞再生障礙性貧血診斷

根據發病年齡,網織紅細胞和骨髓中單純紅系增生低下等,可作出診斷,但須註意是否用過腎上腺皮質激素,此類激素可使紅系增生,造成確診困難。
1.繼發性獲得性純紅再障
正細胞正色素性貧血,可排除各類兒童期常見營養性貧血,無白細胞和血小板減少,骨髓象呈純紅再障表現,繼發於各類原發性疾病者。
2.先天性純紅細胞性再生障礙性貧血
Diamond曾提出本症的診斷要點如下:
(1)從嬰兒期開始的原因不明的中度或重度貧血。
(2)網織紅細胞減少。
(3)白細胞和血小板正常。
(4)骨髓幼紅細胞減少或缺如。
(5)部分伴有先天畸形。

小兒純紅細胞再生障礙性貧血治療

主要採用腎上腺皮質激素和輸血療法。必要時可做脾切除術。
1.腎上腺皮質激素
多數患兒應用潑尼松(強的松)後,貧血明顯好轉。治療開始越早,療效越明顯。若用藥3~4周後無任何反應,則應停藥。睾酮與其他雄激素對本症無效。
2.輸血
對類固醇反應不良的患兒,需要輸血維持,最好採用懸浮紅細胞。
3.脾切除術
有些患兒經過較長時間的反覆輸血,逐漸出現脾功能亢進,需要輸血的間隔越來越短,脾臟功能受損,可考慮脾切除術。