非ST段抬高心肌梗死

非ST段抬高心肌梗死概述

不穩定性心絞痛(UA),非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(STEMI)統稱為急性冠脈綜合徵。急性冠脈綜合徵的共同病理生理基礎是斑塊破裂。有心梗史和既往心絞痛癥狀者較ST段抬高的心梗多見。

非ST段抬高心肌梗死病因

大多數的心肌梗死是由於原有輕度或中度狹窄病變的冠狀動脈血流閉塞所造成,不穩定心絞痛,非ST段抬高的心梗和ST段抬高的心梗的急性冠狀動脈綜合徵的共同病理生理基礎是斑塊破裂。斑塊破裂的動態變化過程可以發展到血栓使冠狀動脈完全閉塞,在心電圖上的典型表現為ST段抬高,最終發展到冠狀動脈相關的心室壁完全或幾乎完全壞死(所謂透壁心梗,在心電圖上常有Q波產生)。使管腔不完全閉塞的血栓產生不穩定心絞痛和非ST段抬高的心梗,這兩者在心電圖上的典型表現為ST段壓低和T波倒置。如果在20分鐘時間里,由於血小板激活而釋放的血栓素A2和血清素所引起的一過性血管痙攣減輕,或者異常冠狀動脈內的血栓自發性溶解,前向血流就能恢復,因此沒有壞死的組織學表現,也沒有心肌壞死的生物化學標誌物以及相應的心電圖持續改變,而發展成不穩定心絞痛。比產生不穩定性心絞痛更長更嚴重的斑塊破裂發作的典型結果是壞死的生物化學標誌物(肌鈣蛋白T或I)釋放,但是壞死擴展的表現類型比ST段抬高的心梗較輕,當察覺到心肌壞死的臨床證據時,即可診斷為非ST段抬高的心梗(心電圖上常無病理性Q波)。

非ST段抬高心肌梗死臨床表現

非ST段抬高的心梗有心梗史和既往心絞痛癥狀者較ST段抬高的心梗多見。心梗的併發症多見於ST段抬高的心梗,較少見於非ST段抬高的心梗。非ST段抬高的心梗的梗死範圍小於ST段抬高的心梗,非ST段抬高的心梗的梗死延展明顯多於ST段抬高的心梗。梗死性心包炎多見於ST段抬高的心梗,少見於非ST段抬高的心梗。非ST段抬高的心梗的梗死後心絞痛發生率顯著高於ST段抬高的心梗,有報道,前者為35%~50%,後者為18%~30%。非ST段抬高的心梗出院前運動試驗陽性較ST段抬高的心梗高2倍。
這些特點均提示:非ST段抬高的心梗常有殘餘的瀕危心肌存在。

非ST段抬高心肌梗死檢查

1.心臟標誌物檢查
血清肌鈣蛋白T或I升高。血清心肌酶學增高可出現增高的CK,CK-MB,穀草轉氨酶乳酸脫氫酶等異常改變。
2.心電圖檢查
非ST段抬高的心梗是指心電圖上無病理性Q波,僅有ST-T波演變的急性心肌梗死,根據急性期心電圖特征可分為3型:
(1)ST段壓低型  發作時ST段呈水平型或下斜型壓低≥1mm,T波可直立,雙向或輕度倒置。
(2)T波倒置型  發作時T波雙肢對稱,深倒置,而無明顯ST段移位,以後有典型的梗死T波演變。
(3)ST段抬高型  發作時ST段抬高(肢体導聯抬高≥2mm,V1-V4抬高≥3mm),以後ST段恢復,伴T波演變,在ST段壓低組,嚴重併發症及死亡的發生率較高,多導聯ST段嚴重壓低者預後欠佳。
3.放射核素檢查
對梗死節段及室壁運動異常的檢出率低於QMI,此與非ST段抬高的心梗早期再灌註,壞死心肌少,對室壁運動影響較輕有關,近年發現單光子發射計算機斷層成像(SPECT)診斷NQMI的敏感性較高,正電子發射掃描亦是鑒定NQMI的一種有希望檢查方法。
4.超聲心動圖檢查
在非ST段抬高的心梗常可見節段性運動異常,其敏感性較高,而NQMI患者沒有或較少有此現象,用二維超聲監測NQMI,一旦發現有節段性運動異常,則提示已發展為QMI。

非ST段抬高心肌梗死診斷

1.ST-T的動態演變持續時間較長,往往超過24小時(一過性心肌缺血發作的ST-T改變常在數小時恢復)。
2.胸痛持續至少半小時以上,符合心梗的胸痛特點。
3.血清酶學的改變符合心梗的變化規律和(或)血清肌鈣蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。
如有1或2和3兩條即可診斷為非ST段抬高的心梗。

非ST段抬高心肌梗死鑒別診斷

在心電圖上尚未出現病理性Q波時,極易與冠狀動脈功能不全的心電圖改變混淆,都會在心電圖上出現ST段的壓低或抬高,並均有T波低平,雙向或倒置等改變,在臨床上發病初期往往難以鑒別,但如果進行動態觀察,並全面綜合分析,可發現急性冠狀動脈功能不全的心電圖改變為一過性,而非ST段抬高的心肌梗死的心電圖則有持續演變,結合臨床癥狀和酶學動態演變通常可做出診斷。

非ST段抬高心肌梗死治療

1、治療原則
治療目的是即刻緩解缺血和預防死亡或心肌梗死或再梗死。NSTEMI的治療包括抗缺血治療、抗血栓治療、根據危險度分層進行有創治療。
2.一般治療
患者應卧床休息,保持環境安靜,避免緊張、焦慮。心電監護。吸氧,維持血氧飽和度>90%。
3.冠狀動脈血運重建術
冠狀動脈血運重建術包括經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈搭橋術(CABG)。
應依據NSTEMI患者的危險分層決定是否行早期侵入治療。GRACE評分系統可用於危險分層。對於危險分層為高危的患者,推薦積極的早期有創干預治療。NSTEMI患者血運重建方式選擇PCI還是CABG很大程度取決於冠狀動脈造影結果和患者個人意願。
4.藥物治療
(1)抗血小板治療  減少患者心血管事件(死亡、再發致死性或非致死性心肌梗死和卒中)的發生。
阿司匹林  除非有禁忌證,所有NSTEMI患者均應儘早使用阿司匹林,首次口服非腸溶製劑或嚼服腸溶製劑300mg,隨後75~100mg,1次/天,長期維持。
②ADP受體拮抗劑  NSTEMI患者建議聯合使用阿司匹林和ADP受體拮抗劑,維持12個月。氯吡格雷首劑可用300~600mg的負荷量,隨後75mg,1次/天。新一代ADP受體拮抗劑包括普拉格雷和替格瑞洛。
③血小板糖蛋白IIb/IIIa(GP IIb/IIIa)受體拮抗劑
(2)抗凝治療  在抗血小板治療的基礎上常規接受抗凝治療,抗凝治療能建立和維持梗死相關動脈的通暢,並能預防深靜脈血栓形成肺動脈栓塞以及心室內血栓形成。常用的抗凝藥包括普通肝素、低分子肝素、磺達肝葵鈉和比伐盧定。
(3)硝酸酯類藥物  對於有持續性胸部不適、高血壓、大面積前壁心肌梗死前臂心肌梗死、急性左心衰竭的患者,在最初24~48小時的治療中,靜脈內應用硝酸甘油有利於控制心肌缺血發作,縮小梗死面積,降低短期甚至可能長期病死率。目前建議靜脈應用硝酸甘油,在癥狀消失12~24小時後改用口服製劑。
(4)β受體阻滯劑  心肌梗死發生後最初數小時內靜脈註射β受體阻滯劑可通過縮小梗死面積、降低再梗死率、降低室顫的發生率和病死率而改善預後。
(5)血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)  有助於改善恢復期心肌的重構,減少急性心肌梗死(AMI)的病死率,減少充血性心力衰竭的發生,特別是對前壁心肌梗死、心力衰竭心動過速的患者。不能耐受ACEI者可用ARB替代。
(6)調脂治療  他汀類藥物在急性期應用可促使內皮細胞釋放一氧化氮,有類硝酸酯的作用,遠期有抗炎和穩定斑塊的作用。能降低死亡和心肌梗死發生率。無論基線血脂水平,均應儘早(24小時內)開始使用他汀類藥物。
(7)鈣拮抗劑  非二氫砒啶類鈣拮抗劑用於急性期STEMI,除了能控制室上性心律失常,對減少梗死範圍或心血管事件並無益處,不建議STEMI患者常規應用非二氫砒啶類鈣拮抗劑,但非二氫砒啶類鈣拮抗劑可用於硝酸酯和β受體阻滯劑之後仍有持續性心肌缺血或心房顫動伴心室率過快的患者。
4.抗心律失常治療
5.抗低血壓心源性休克治療
6.抗心力衰竭治療
7.併發症治療