子宮內膜增生

子宮內膜增生概述

子宮內膜增生具有一定的癌變傾向,故被列為癌前病變。但根據長期觀察,絕大數子宮內膜增生是一種可逆性病變,或保持一種持續性良性狀態。僅少數病例在較長的時間間隔以後可能發展為癌。根據腺體結構形態改變和有無腺上皮細胞異型性分為3型:①單純增生:由於無孕酮拮抗的雌激素長期刺激所致的子宮內膜生理性反應。間質與腺體同時增生而無腺體擁擠,腺上皮的形態無異型性。②複合增生:病變區腺體擁擠,間質明顯減少,無腺上皮細胞的異型性。③不典型增生:腺上皮有異型性,屬於子宮內膜的上皮內腫瘤,按病變的程度,分為輕、中、重三度。

子宮內膜增生病因

子宮內膜增生的發病因素尚不十分清楚,但以下現象和事實說明長期雌激素刺激是其主要發病因素。
在青春期女孩、圍絕經期婦女或下丘腦-垂體-卵巢軸的某個環節失調、多囊卵巢綜合徵等中都可有不排卵現象。使子宮內膜較長期的持續性受雌激素作用,無孕激素對抗,缺少周期性分泌期的轉化,而處於增生的狀態。
在接受絕經後雌激素補充治療(ERT)患者中觀察到,單用雌激素1年,有20%的婦女子宮內膜增生。
在絕經後晚期乳腺癌長期使用它莫西芬(TAM)患者中,也可觀察到子宮內膜增生。因它莫西芬有微弱的類雌激素作用。

子宮內膜增生臨床表現

1.年齡
子宮內膜不典型增生髮生於比較年輕的婦女。也可見於圍絕經期或絕經後婦女。
2.月經情況
月經異常是本病突出癥狀之一。常表現為陰道不規則出血、月經稀發或閉經一段時間後繼有長期大量陰道出血
3.生育情況
因內分泌異常造成長期不排卵使此類患者生育力降低。40歲以下患者不育率可達到90%。

子宮內膜增生檢查

診斷依賴於子宮內膜組織學診斷。取材的方法包括:內膜活檢、擴宮刮宮術、負壓吸宮術、宮腔鏡檢查。由於子宮內膜不典型增生常表現為散在或單個竈性病變,整個宮腔內膜可能同時有各種不同程度的增生,僅取少數幾塊組織活檢不能反映出內膜的所有改變。對於刮宮見內膜不典型增生的圍絕經婦女,切除子宮有30%~50%同時有高分化腺癌。所以取得宮腔全面的內膜組織行病理檢查至關重要。與單純取少數幾塊內膜組織比較,擴宮刮宮術所刮取的組織更為全面,但刮匙未到之處仍有可能遺漏某些部位,特別是雙宮角及宮底處。負壓吸引則由於負壓吸引作用使內膜脫落較為完全,診斷將更全面可靠。宮腔鏡檢查不但可以從子宮內膜的外觀看到內膜情況,且可以在直視下進行刮宮術或負壓吸引,其檢查診斷更加細緻全面。

子宮內膜增生診斷

根據臨床表現,結合組織學檢查,可做出診斷,組織學診斷取材的方法有子宮內膜組織刮取活檢,擴宮刮宮術及負壓吸宮術。
由於子宮內膜不典型增生有時表現為散在及單個竈性病變,有時又與子宮內膜腺癌並存,必須取得整個宮腔錶面的內膜組織進行診斷。刮宮術與內膜活檢比較,所刮取的組織更為全面;但刮齒未到之處仍有可能遺漏某些部位,特別是雙宮角及宮底處,負壓吸引有負壓吸引作用使內膜脫落較完全,診斷將更全面可靠,因此,三種診斷方法中以負壓吸宮的準確率最高,可結合患者具體情況作具體選擇。
子宮內膜不典型增生須與單純性增生、複雜性增生予以鑒別。同時尚需與早期子宮內膜腺癌相鑒別。

子宮內膜增生治療

對於子宮內膜不典型增生的治療,首先要明確診斷,查清原因,若伴有多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、其他內分泌功能紊亂,應行針對性治療。同時對診斷為子宮內膜不典型增生者即刻開始對症治療,採用藥物治療或手術治療。方案的選擇應根據患者的年齡、對生育的要求,以及身體健康情況等確定。年齡小於40歲者,其癌變傾向低,可首先考慮藥物治療。年輕而盼望生育者,更應先試用藥物治療,因藥物治療後約30%患者仍有可能受孕並足月分娩。對於絕經前後的婦女,癌變的潛在趨勢高於年輕者,故多直接採取子宮切除。
1.藥物治療原則為
規範用藥、長期檢查、定期檢測、及時助孕。用藥種類:①促排卵藥物氯米芬,每天一次,周期第5~9天服用,必要時用藥期可延長2~3天。②孕激素類藥物:根據內膜不典型程度不同而有區別,輕度不典型增生可以黃體酮肌註,周期第18天或第20天開始,共用藥5~7天。中度及重度不典型增生者連續性應用甲羥孕酮,以3個月為一個療程,每完成一個療程即刮宮或取子宮內膜組織作組織學檢查,根據對藥物的反應,選擇停止治療或對藥物的劑量酌情增減。亦可宮腔內放環。
2.手術治療
刮宮吸宮術不僅是重要的診斷方法,也是治療手段之一。因為局部病竈通過刮宮亦有被清除的可能。年齡在40歲以上,無生育要求的子宮內膜不典型增生患者,一經診斷即可行子宮切除。但對於高血壓糖尿病、肥胖或高齡而對於手術耐受力差者,也可考慮在嚴密隨診檢測下先試用藥物治療。年輕患者經藥物治療無效,內膜持續增生或加重或懷疑已發展為癌,或陰道出血不能為刮宮及藥物治療所控制及產後複發者,均可考慮手術切除子宮。

子宮內膜增生預後

1.癌變率
子宮內膜單純增生及複合增生的癌變率很低,為0~7%,不典型增生癌變率可達8~45%。
2.存活率
子宮內膜增生以促排卵藥物或孕激素積極進行治療,大多數內膜反應好,預後好。在嚴密隨診過程中,如發現少數療效不好者及時進行子宮切除,尚可避免發展為癌,即使有一定的癌變率,但癌變時間間隔都比較長。堅持長期定期隨診,若有癌變,及早發現並手術,預後還是樂觀的。