小兒急性中毒

小兒急性中毒概述

急性中毒是兒科的常見急症之一,如酒精中毒等。以3歲以下兒童多見。造成小兒中毒的原因主要是由於年幼無知,缺乏生活經驗,不能辨別有毒或無毒物質。嬰兒時期往往拿到東西就放入口中,使接觸的毒物在短時間內通過吞食、吸入、皮膚吸收或註射途徑進入體內,迅速引起癥狀,甚至危及生命,如食物中毒、一氧化碳中毒、有機磷中毒等。

小兒急性中毒病因

毒物品種繁多,按其使用範圍和用途可分為下列幾種:
1.工業性毒物
包括工業原材料,如化學溶劑、油漆、重金屬、汽油、氯氣、氰化物、醇、硫化氫等。
2.農業性毒物
有機磷農藥、化學除草劑、滅鼠藥、化肥等。
3.藥物過量中毒
許多藥物(包括中藥)過量均可導致中毒,如地高辛、抗癲癇藥、退熱藥、麻醉鎮靜藥、抗心律失常藥等。
4.動物性毒物
毒蛇、蜈蚣、蜂類、蝎子、蜘蛛、河豚、新鮮海蜇等。
5.食物性毒物
過期或霉變食品,腐敗變質食物,有毒食品添加劑。
6.植物性毒物
野蕈類,烏頭,白果等。
7.其他
強酸,強鹼,一氧化碳,化妝品,洗滌劑,滅蟲藥等。
此外,根據毒物的物理狀態還可分為揮發性與非揮發性毒物,根據毒物吸收方式分為食入、吸入、皮膚接觸吸收性毒物等。

小兒急性中毒臨床表現

中毒的臨床癥狀與體徵常無特異性,小兒急性中毒首發癥狀多為腹痛腹瀉嘔吐驚厥昏迷,嚴重者可出現多臟器功能衰竭。要註意有重要診斷意義的中毒特征,如呼氣、嘔吐物的特殊氣味;口唇甲床是否發紺或櫻紅;出汗情況;皮膚色澤;呼吸狀態、瞳孔、心律紊亂等。

小兒急性中毒檢查

急性中毒的輔助檢查對中毒的最後診斷起著很重要的作用,以下檢查分別用於不同的中毒。
1.尿常規尿色變化
桔紅色:滅鼠藥(抗凝血類)、氯醛糖中毒;綠色:麝香草酚中毒;葡萄酒色:苯胺、硝基苯中毒;棕黑色:酚、亞硝酸鹽中毒;藍色:美藍中毒。
2.腹部X片檢查
用於金屬、三氯乙烯、四氯化碳、氯化鉀和高錳酸鉀等中毒。
3.心電圖檢查  
用於三環類抗抑鬱藥氯喹、阿嗎靈(出現寬大QRS波),以及某些抗心律失常藥中毒。
4.腦電圖檢查
用於安定類或巴比妥類藥物中毒(出現周期性等電位線,但並非表明腦死亡)。
5.血流動力學檢查
用於嚴重的海洛因、鈣離子拮抗劑、農藥百草枯、金屬(汞)蒸汽中毒,導致急性呼吸窘迫綜合徵休克
6.內窺鏡檢查
用於各種腐蝕劑經口腔、食道、胃腸道中毒。
7.生化檢查
如電解質、血糖、血鈣、陰離子間隙、滲透壓、是否代謝性酸中毒等檢查用於甲醇、乙醇、乙二醇、丙酮、乳酸、氰化物(低鈣)、甲醛、乙醇等中毒。
8.凝血功能
用於滅鼠藥(抗凝血類)、蛇毒、毒蕈等中毒。
9.肝功能
用於撲熱息痛、毒蕈中毒
10.碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白測定
用於一氧化碳、亞硝酸鹽中毒。
11.酶的測定
用於有機磷(膽鹼酯酶)農藥中毒
12.毒物檢測
毒物分析是惟一客觀的最後確定急性中毒診斷的方法。可以從容器、剩餘毒物、可疑食物、水和染毒的空氣,中毒者的嘔吐物、胃內容物、第一次洗胃液,血、尿、大便中檢測毒物或其代謝分解產物。毒物檢測不但可以確定診斷,還可評估病重程度和預後(劑量-效應關係),並指導中毒的治療。如快速及時的毒物分析(監測血中水平及變化)對治療撲熱息痛、酒精、苯巴比妥、氨甲酸鹽中毒,改善預後都非常重要。一些中毒的特異性抗毒治療可收到較好效果,如根據血中洋地黃濃度,計算並用洋地黃抗體治療洋地黃中毒。

小兒急性中毒診斷

由於毒物種類極多,臨床表現各異。臨床醫師可以根據中毒患兒的面容、呼出氣味、癥狀、其他體徵、排泄物的性狀等結合病史,綜合分析,得出初步診斷;此外還可根據所在地域流行病學發病率較高的中毒毒物進行篩選和鑒別。

小兒急性中毒鑒別診斷

對診斷一時不明確且伴昏迷者,應與下列疾病進行鑒別:低血糖酮症酸中毒;顱內出血;中樞感染;肝性腦病尿毒症電解質紊亂

小兒急性中毒治療

(一)中毒的一般處理措施
1.治療原則
發生急性中毒時應立即治療。診斷未明以前積極進行一般中毒急救處理,診斷一旦明確,儘快應用特效解毒劑。一般情況下,以排除毒物為首要措施,儘快減少毒物對機體的損害;維持呼吸、循環等生命器官的功能;採取措施減少毒物的吸收,促進毒物排泄。
2.儘快清除毒物
(1)接觸中毒的處理  應立即脫去污染的衣服,用清水沖洗被污染的皮膚,毛髮及指甲部位應反覆沖洗。強酸、強鹼等腐蝕性毒物可先用大量清水沖洗,然後強酸可用3%~5%碳酸氫鈉、強鹼用3%~5%醋酸或食用醋清洗。毒物濺入眼睛內,應立刻用生理鹽水或清水沖洗,忌用拮抗劑,然後送眼科處理。有機磷可用肥皂水或清水沖洗,敵百蟲忌用肥皂水沖洗。
(2)吸入中毒的處理  患兒應立即移離有毒場所,移到新鮮空氣處,吸出呼吸道分泌物,必要時吸氧。
(3)口服中毒的處理  可採用催吐、洗胃、導瀉或洗腸,以清除毒物。
1)催吐  適於年齡較大、神志清、食入毒物在4~6小時以內的患兒。催吐時要註意患兒體位和全身狀態,危重患者應側卧,頭向一側,以防止吐物吸入氣管內,每次催吐應有一定間隔,以便患者適當休息。持續驚厥、深度昏迷、服入強腐蝕劑、煤油,或者有嚴重心臟病,食管靜脈曲張及6個月以下嬰兒不能用此方法。催吐的方法有兩種:①刺激引吐  用壓舌板、筷子或手指,刺激咽部和咽後壁,使之引起嘔吐,可喝適量清水、鹽水或選用的液體,然後再促使嘔吐,反覆進行,直至吐出液變清無味為止。②藥物催吐  吐根糖漿10~30毫升/次,然後飲水200毫升,可加速催吐作用。現已少用。
2)洗胃  一般洗胃應在服入毒物後1~4小時內進行,但是有些毒物的顆粒可存在於胃黏膜皺襞中,有些油狀毒物在胃內可存留12小時以上,此時儘管胃已排空,洗胃仍有治療作用,尤其是在:①毒物量進入較多;②毒物在胃內排空時間長,如有機磷中毒;③毒物吸收後有可能從胃再分泌者,如鴉片類;④帶腸衣的藥片等情況下。
強酸、強鹼中毒患兒切忌洗胃,以防穿孔。昏睡、驚厥或無法保持呼吸道通暢的患兒,洗胃前必須插入帶氣囊的氣管導管以保持呼吸道通暢。洗胃時應註意讓患兒側卧,頭呈微低位,經口或鼻插入大孔胃管,每次灌入洗胃液應少量,不超過同年齡胃容量的1/2,反覆沖洗。洗胃液應根據毒物性質決定,不明確毒物時,可用溫生理鹽水。
(4)導瀉  臨常最常用的是硫酸鎂,配成25%的溶液,口服或胃管灌入。
(5)洗腸  用於中毒時間久,毒物滯留腸內,腸蠕動減弱致瀉藥無效(如巴比妥類中毒)時,可用1%溫鹽水、1%肥皂水或清水;也可加入活性炭,反覆灌洗,直至洗出液變清為止。
3.防止毒物吸收
(1)蛇咬、蝎蟄中毒的的處理  中毒處近心端用止血帶結扎,制動,每15分鐘放鬆1分鐘。若強毒註入,應切開沖洗排毒。
(2)口服中毒的處理  在催吐、洗胃當中或其後,應給予拮抗劑直接與未被吸收的毒物發生作用,以減低毒性或防止吸收。常用的方法有:①中和解毒:強酸中毒可用弱鹼中和,強鹼中毒可用弱酸中和,以減低或失去毒性。牛奶、豆漿、蛋清也都有中和酸、鹼的作用。碳酸氫鈉忌用於中和胃內強酸腐蝕中毒,以防胃穿孔。②吸附解毒:常用活性炭。③氧化解毒:常用1:5000高錳酸鉀溶液。④沉澱解毒:牛奶、蛋清以及鈣劑,能分別與不同毒物發生沉澱作用,從而解毒或延緩毒物吸收。⑤轉變為無毒化合物:如砷或氰化物中毒時,用硫代硫酸鈉生成無毒的硫砷化物或硫氰化物。⑥保護黏膜,延緩吸收:牛奶、豆漿、蛋清、麵糊、米湯、脂肪(油類)等內服後,可以混裹毒物,減少毒物與胃腸黏膜接觸。
4.促進毒物排泄
毒物吸收後,較多由肝臟解毒,或由腎臟排泄,所以可選用以下方法排毒。
(1)利尿  適用於毒物經過腎臟排泄、血液中的藥物濃度較高、血循環和腎功能良好的情況。靜脈點滴5%~10%葡萄糖溶液可以沖淡體內的毒物濃度,增加尿量,促使排泄,並有保護肝腎的作用;應用利尿藥,如速尿;鹼化尿液,可用碳酸氫鈉溶液1~2毫摩爾/千克,靜脈滴註1~2小時,滴註速度應維持尿pH7.5~8為標準。
(2)透析療法  危重的急性中毒患兒,可採用透析療法增加毒物排出。常用的有直腸透析、腹膜透析血液透析
(3)其他  如血液灌流法、血漿置換等。
5.高壓氧療法
適用於各種中毒引起的嚴重缺氧。在一氧化碳中毒時,應用高壓氧治療,可以促使一氧化碳與血紅蛋白分離。
6.對症治療
監測病情變化,註意中毒患兒的一般情況,特別是神志、呼吸和循環狀態,以判斷中毒的輕重;建立良好呼吸道和足夠的通氣,建立循環通道,及時糾正循環灌註不良或循環衰竭。有危及生命的癥狀如驚厥、呼吸困難、循環衰竭等,應立即對症搶救治療。
7.特殊治療
有些中毒有特效解毒藥,一旦確診,應儘快使用。有機磷中毒用解磷定及阿托品;麻醉劑中毒用納絡酮;亞硝酸鹽中毒用亞美藍(美藍);砷、汞、金、銅、鉻、鎢等中毒用硫代硫酸鈉等。
(二)常見藥物、金屬化學物質中毒的主要處理原則
1.水楊酸鹽
以5%碳酸氫鈉或1:5000高錳酸鉀溶液洗胃;靜脈點滴5%碳酸氫鈉及維生素K,以補液利尿,鹼化尿液。
2.巴比妥類及苯二氮䓬類
1:5000高錳酸鉀洗胃;肌註苯甲酸鈉咖啡因;或靜註貝美格;或肌註納洛酮;4~6小時後可重覆1次,直至神志轉清。註意呼吸和循環支持。
3.顛茄
以1:5000高錳酸鉀洗胃,硫酸鎂導瀉;用毛果芸香鹼每1~4小時皮下註射1次;或新斯的明每3~4小時肌註1次。直至瞳孔縮小。驚厥者給予地西泮腎上腺皮質激素,並註意呼吸支持。
4.氨茶鹼
反覆以1:5000高錳酸鉀洗胃,導瀉,洗胃後胃管內註入活性炭,註意鎮靜止痙、糾正低血鉀,休克及心律失常,補液利尿。嚴重者可給予透析治療。
5.麻黃鹼
肌註氯丙嗪酚妥拉明靜脈滴註,維持血壓正常後逐步撤除。
6.乙醇
中毒1小時內用溫開水洗胃,靜註25%~50%高滲葡萄糖,糾正電解質紊亂和酸中毒,並補充維生素B1及維生素B6。伴肝腎功能障礙者可考慮透析治療。
7.氯丙嗪
以1:5000高錳酸鉀反覆洗胃,導瀉,洗胃後可胃管內註入活性炭,保暖,減少搬動,防止直立性休克;酌情給予升壓藥(多巴胺間羥胺),控制驚厥,呼吸支持。重者可予透析治療。
8.阿片
口服中毒者可予1:5000高錳酸鉀或活性炭懸液洗胃;納洛酮肌註或靜註,數分鐘後可重覆應用;給予呼吸及生命支持;抗驚厥;防治腦水腫肺水腫
9.亞硝酸鹽
中毒6小時內給予洗胃,導瀉,清除胃內餘下毒物。1%亞甲藍稀釋後緩慢推註,或維生素C靜註;氣促者給予吸氧。
10.鉛中毒
急性食入中毒者以1%硫酸鈉溶液洗胃,並口服牛奶或蛋清;及早應用依地酸鈣鈉或二巰丁二鈉靜脈緩註。藥物3~4天為一療程,休息3~5天。一般用4~6個療程。
11.汞中毒(誤食)
立即用5%活性炭懸液,並口服牛奶或蛋清;硫酸鎂導瀉。有全身中毒癥狀者可用5%二巰丙磺鈉肌註。腎衰竭者給予透析治療。
12.強酸鹼類
皮膚、五官等接觸部分用清水沖洗,去除衣物。若非大量毒物食入,一般禁止洗胃及催吐;強酸中毒可口服4%氫氧化鋁10~20毫升或蛋清、豆漿等;強鹼類則口服1%醋酸或食醋等。註意生命功能支持,癥狀嚴重者可給予地塞米松靜註。
13.氰化物
給予吸氧及生命支持。食入者用1:5000高錳酸鉀、5%硫代硫酸鈉、3%過氧化氫及0.5%活性炭懸液洗胃;立即吸入亞硝酸異戊酯,吸30秒,5分鐘可重覆1次;隨後靜註3%亞硝酸鈉,再靜註25%硫代硫酸鈉溶液;效果不滿意時可重覆使用。無硫代硫酸鈉時可用1%亞甲藍緩慢靜註代替。
(三)有毒動植物中毒
1.蟾蜍
以1:5000高錳酸鉀洗胃、導瀉(忌用油類瀉藥),維生素C靜滴,糾正心律失常(阿托品,腎上腺素),地塞米松靜註;防治心源性休克。毒液接觸眼者用生理鹽水或3%硼酸液局部沖洗。
2.毒蕈類
以1:5000高錳酸鉀或活性炭懸液反覆洗胃,硫酸鎂導瀉;用二巰丙磺鈉(二巰基丙磺酸鈉)肌註;阿托品肌註,每15分鐘1次,直至阿托品化後減量。重者加用腎上腺皮質激素,透析治療,並給予生命支持。
3.毒蛇咬傷中毒
傷肢制動,以減慢毒素擴散;肢体傷口的近心端2~3釐米處用繩或布條縛扎,每15~30分鐘放鬆1~2分鐘。傷口擴創,用依地酸鈣鈉,雙氧水,呋喃西林溶液,冷開水或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗,反覆吸引毒液;無條件擴創可用火焰燒灼傷口,破壞毒素;皮下註射多價或特異性抗蛇毒血清,口服或註射蛇藥;補液利尿,重者給予腎上腺皮質激素。
4.蜂、蝎及毒蜘蛛螫傷中毒
拔除傷口內毒刺,以3%氨水或蘇打水等鹼性溶液洗敷傷口。毒蝎,毒蜘蛛螫傷者應在縛扎傷口近心端肢体,並擴創排毒(同毒蛇咬傷)。擴創後局部可註射3%依米丁,或用蛇藥外敷;輸液利尿;重者給予腎上腺皮質激素,防治過敏性休克及肺水腫,生命功能支持。
(四)農藥、殺鼠藥、一氧化碳中毒
1.一氧化碳中毒
開窗通風或脫離中毒環境,吸氧,補充大量維生素C。伴昏迷或抽搐者提示病情較重,應及早給予高壓氧治療,並控制驚厥,提供生命支持。
2.有機磷
以2%碳酸氫鈉溶液或1:5000高錳酸鉀(馬拉硫磷中毒忌用)洗胃,硫酸鎂導瀉。皮膚接觸者用清水或蘇打水沖洗皮膚及五官,去除衣物。
3.鼠藥(氟乙酸鈉、氟化鈉)
用0.2%~0.5%氯化鈉洗胃,每天肌註乙酰胺,療程1周左右。控制驚厥。

小兒急性中毒預後

中毒發生的年齡、種類、劑量、時間長短、救治是否及時和合理等因素,影響病情進展與預後。多數輕、中度中毒小兒在得到及時和合理救治後完全恢復。劇毒中毒可致猝死,只有少數住院的中毒患兒最後死亡。

小兒急性中毒預防

1.兒童安全監護及開展宣傳教育。
2.學齡前兒童應該專人看護,開展安全教育,採取相應的安全措施,為兒童創造一個良好安全的生活環境;學齡期兒童應向其講清危害,勿隨便採集野生植物及野果食用。
3.醫務人員應加強對農藥、滅鼠藥、劇毒藥及兒童不宜藥物的管理及宣傳,向家長講解預防中毒的知識,告之劇毒藥應妥善保管,避免兒童接觸;喂藥前按醫囑並認真核對藥瓶標簽、用量、服用方法,對變質、標簽不清楚的藥物切勿服用。正確使用燃氣、熱水器,加強開窗通風及安全宣教。告知家長如患兒出現不明原因的噁心、嘔吐、抽搐等癥狀應及早就醫,減少嚴重後果的發生。
4.做好藥品市場管理,對農藥、滅鼠藥、劇毒藥嚴格按監控規章執行。努力開展精神文明建設,正確處理鄰裡關係及家庭糾紛。醫療機構應加強與媒體的合作,採取開闢專欄、開設固定時間段的專題節目等方式,向社會各個層面宣傳防毒知識及適當的處理方法。