譫妄

譫妄概述

譫妄是指一組綜合徵,又稱為急性腦綜合徵。表現為意識障礙、行為無章、沒有目的、註意力無法集中。通常起病急,病情波動明顯。該綜合徵常見於老年患者。患者的認知功能下降,覺醒度改變、感知覺異常、日夜顛倒。譫妄並不是一種疾病,而是由多種原因導致的臨床綜合徵。

譫妄病因

有些疾病並非發生在大腦,但卻能影響大腦功能,也可以引起譫妄,例如肺炎腎炎。譫妄的發生可由易感因素與促發因素共同作用引起。
譫妄的發生往往先具有一定的易感因素,例如年老、認知障礙(如痴獃)、軀體情況差(如心衰、癌症腦血管病)、抑鬱症、視聽障礙、營養不良、水電解質失衡、藥物/酒依賴等。在有一種或多種易感因素存在的情況下,大腦功能被削弱。這時,影響大腦內環境,導致腦內神經遞質、神經內分泌和神經免疫損害的急性變化都成為促發因素。有時環境變化也會促發譫妄,比如更換住所或照料者改變。

譫妄臨床表現

通常急性或亞急性起病,癥狀日夜變化大,通常持續數小時或數天,典型的譫妄通常10~12天可基本恢復,但如果引起譫妄的易感因素與促發因素沒有改變,也可達30天以上或轉為慢性譫妄。有些患者在發病前可表現有前驅癥狀,如坐立不安、焦慮、激越行為、註意渙散和睡眠障礙等。前驅期持續1~3天。
譫妄的特征表現:意識障礙,神志恍惚,註意力不能集中,以及對周圍環境與事物的覺察清晰度的降低等。意識障礙有明顯的晝夜節律變化,表現為晝輕夜重。患者白天交談時可對答如流,晚上卻出現意識混濁。定向障礙包括時間和地點的定向障礙,嚴重者會出現人物定向障礙。記憶障礙以即刻記憶和近記憶障礙最明顯,患者尤對新近事件難以識記。睡眠一覺醒周期不規律,可表現為白天嗜睡而晚上活躍。好轉後患者對譫妄時的表現或發生的事大都遺忘
感知障礙尤其常見,包括感覺過敏、錯覺和幻覺。患者對聲光特別敏感。錯覺和幻覺則以視錯覺和視幻覺較常見,患者可因錯覺和幻覺產生繼發性的片段妄想、衝動行為。情緒紊亂非常突出,包括恐怖、焦慮、抑鬱、憤怒甚至欣快等。

譫妄檢查

1.實驗室檢查包括全血常規血糖肝功能、腎功能、血氨、血氣分析、尿液分析、尿中藥物篩選。
2.做系列性EEGS追蹤觀察可見譫妄伴有EEGs實質上的改變。腦波節律的結構破壞及普遍變慢是最常見的改變。節律減慢的程度與譫妄的程度相關。
3.顱內病因引起譫妄尚可見其他EEG改變,包括局竈性慢波,不對稱δ活動及陣發性發放(棘波、尖波、棘-慢波綜合)。周期性綜合波如三相波及周期性偏側癇樣發放,有助於肝衰竭腦出血等局竈性腦損傷引起譫妄的診斷。
4.其他輔助檢查包括胸片、心電圖、CT、MRI等。

譫妄診斷

可根據典型的臨床癥狀做出診斷,即:急性/亞急性起病、意識障礙、定向障礙、思維紊亂伴波動性認知功能損害等。還可根據病史、體格檢查及實驗室檢查來明確譫妄的病因,如軀體的疾病、電解質紊亂、感染、酒精或其他物質依賴等。有些情況下,譫妄的原因可能有多種,不容易明確。
按照患者病情的需要,可進行相應的輔助檢查,如血液檢驗、影像學檢查等。譫妄患者腦電圖顯示瀰漫性腦電波活動緩慢,可與抑鬱症或其他精神疾病相鑒別。量表檢查對譫妄的診斷也有一定幫助,如視覺註意範圍量表和圖片再認記憶量表有助於將譫妄與痴獃、精神分裂症和抑鬱症加以區別。

譫妄治療

對於譫妄的治療主要包括病因治療、支持治療和對症治療。
1.病因治療
是指針對原發腦部器質性疾病或軀體疾病的治療,這是最重要的治療環節,但由於病因往往難以明確或不容易解決,病因治療即變得困難。
2.支持治療
一般包括維持水電解質平衡,適當補充營養。在整個患者精神狀態改變期間,建議適當的環境控制以給患者充分的支持。應當給予患者強烈的白天或黑夜的線索提示。在白天,應當保持燈亮著,並營造一個活動的環境;在晚上,燈光應暗淡一些,居室應安靜柔和。
3.對症治療
是指針對患者的精神癥狀給予精神藥物治療。為避免藥物加深意識障礙,應儘量給予小劑量的短期治療。抗精神病藥氟哌啶醇,因其嗜睡、低血壓副作用較輕,可首先考慮。其他新型抗精神病藥物如利培酮奧氮平、喹硫平也可以考慮使用。但所有的鎮靜類藥物包括苯二氮革類藥物,都宜慎用。因為這類藥物會加重意識障礙,甚至是抑制呼吸,並加重認知損害。建議與患者家人充分溝通,告知藥物風險的情況下使用。

譫妄預後

譫妄癥狀出現提示患者處於急性危險狀態,其轉歸與患者的基礎疾病、平時健康狀況等相關。其預後與轉歸包括以下幾種:
1.不少患者在短期內(如一周內)會恢復正常,通常對病中情況不能完全回憶。
2.併發其他疾病、或造成功能損害。
3.譫妄引起的死亡率較高,研究結果顯示其死亡為22%~76%不等。