腸傷寒穿孔

腸傷寒穿孔概述

腸傷寒穿孔是傷寒病的嚴重併發症之一,多見於傷寒流行季節與地區。自國際上重視控制傷寒病的流行,註射預防疫苗,且有有效的藥物治療,腸傷寒的發生率明顯下降,我國亦然,但仍有零散髮生的患者。

腸傷寒穿孔病因

傷寒病由沙門菌屬傷寒桿菌所引起,經口進入腸道,侵入距回盲部100cm的末端迴腸的淋巴濾泡和淋巴集結,引起炎性水腫。細菌繁殖後菌性分解產生內毒素經淋巴進入血液而引起全身癥狀。在發病的第二周起腸壁上的淋巴集結開始發生壞死,壞死組織脫落即形成潰瘍,潰瘍多位於腸管的腸系膜對側,當腸腔內壓力增高時,可引起急性穿孔。個別病例的穿孔可發生在空腸、闌尾、盲腸等處。潰瘍侵蝕血管也可引起腸道出血。

腸傷寒穿孔臨床表現

患者多先有持續高熱、腹痛便秘腹瀉肝脾腫大白細胞計數低下和相對緩慢的脈率。患者可突發右下腹疼痛,隨後遍及全腹,伴有嘔吐腹脹。檢查可見急性腹膜炎的表現,全腹有肌緊張與壓痛,以右下腹明顯,並可游離氣腹現象,肝濁音界縮小,腸鳴音消失,腹部透視可見膈下有游離氣體。腹膜炎嚴重或衰弱的患者可有休克表現。傷寒患者本應是脈緩、白細胞計數下降、體溫高,穿孔後反有脈率升高,白細胞計數增加,體溫下降,腹腔穿刺可抽到膿液。但有時患者並未發生穿孔而有腹痛、腹脹的癥狀,則應詳細檢查,慎重考慮,不可貿然進行剖腹探查術,以免加重患者的病情。有時,有少數緩和雖是傷寒患者,但癥狀不明顯,僅有輕度發熱頭痛、全身不適等,不引起患者的重視,仍能工作、活動,屬逍遙型傷寒病。這類患者發生穿孔時,多表現為右下腹痛伴嘔吐,腹部有急性腹膜炎的體徵,常誤診為急性闌尾炎穿孔。在傷寒流行的地區與季節,應警惕傷寒腸穿孔的可能性。

腸傷寒穿孔檢查

1.血常規
白細胞計數在原有基礎上增高,1/3以上的患者超過10×109/L,個別可達20×109/L以上(腹膜炎期)。
2.血清傷寒凝集試驗(肥達氏試驗)
O抗體效價1:80以上,H抗體效價1:160以上,具有診斷價值。
3.細菌學培養
發現傷寒桿菌。
4.X線檢查
絕大多數的患者可見膈下游離氣體。

腸傷寒穿孔診斷

患者發生急腹症癥狀時,當時可考慮到“腸傷寒穿孔”這一診斷。此外,有些患者雖有傷寒的癥狀但尚未就醫或明確診斷,則應詳細詢問病史。傷寒患者穿孔後反有脈率升高,白細胞計數增加,體溫下降,腹腔穿刺可抽到膿液。因此,當明確有腸傷寒的患者出現急性瀰漫性腹膜炎時,不難作出診斷。

腸傷寒穿孔治療

1.手術治療
腸傷寒穿孔伴有急性瀰漫性腹膜炎的診斷明確後,應立即進行準備予以手術治療,採取右下腹腹直肌切口或斜切口,排除闌尾與盲腸病變後即可探查末端迴腸,一般在100cm以內即可找到穿孔,且穿孔多為單發,見到穿孔後即可進行簡單的縫合修補術。若穿孔較大,預計有縫合愈合問題時,可在其近端腸管行插管造口減壓。有的病變部分腸壁很薄已臨近穿孔,也予以內翻縫合。腸傷寒穿孔患者一般體質都很衰弱,手術應簡單、快速,腸切除應慎重考慮。手術結束時應很好清洗腹腔,放置有效的引流如雙腔負壓引流管,以減少殘留膿腫的發生與及時發現腸瘺
2.藥物治療
現在治療傷寒的藥物如氨苄西林、羧氨苄西林、三氧苄胺嘧啶、諾氟沙星、磺胺甲基異惡唑等的效果很好,術後加強藥物治療能達到控制病變的發展,少有再穿孔的發生。
3.術後處理
手術後除一般術後處理外,應繼續針對傷寒治療,並可給予腸外營養支持。