動靜脈瘺

動靜脈瘺概述

動脈和靜脈之間存在異常通道,稱為動靜脈瘺。由於動脈的血液正常孔道流入伴行的靜脈,可造成瘺的局部血管病變和瘺局部、周圍循環和全身系統的血流動力學變化。可先天存在或後天因外傷所致。

動靜脈瘺病因

1.先天性動靜脈瘺
是由胚胎的中胚層在發育演變過程中,動靜脈之間殘留的異常通道而引起。
2.後天性動靜脈瘺
主要由外傷引起,包括貫通傷、擠壓傷等(如各種穿刺傷,槍傷、鋼鐵和玻璃碎片飛擊傷等)。受傷局部形成血腫,血腫機化後形成動靜脈瘺的囊壁。

動靜脈瘺臨床表現

急性後天性動靜脈瘺可在受傷後立即出現,或者是在動靜脈交通外填塞血塊溶解後出現,在損傷局部有血腫,絕大多數有震顫和雜音。
慢性動靜脈瘺病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭者可有胸悶心悸、氣急。常見體徵有:
1.瘺區有雜音和震顫
不管動靜脈瘺口徑大小,在動靜脈瘺部位都可以聽到典型、粗糙而持續的隆隆聲,稱為“機器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強,並沿著主幹血管近側和遠端傳導。這種雜音和假性動脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動脈狹窄引起的收縮期雜音鑒別。
2.脈率加快
這是由於靜脈回心血量增加引起的Bainbridge反射或由於平均動脈壓下降導致心臟工作量增加的結果。
3.心臟擴大和心力衰竭
由於大量血液經瘺孔迅速地流入靜脈,靜脈壓增高,心髒的迴流血量增加,引起心臟擴大。心臟進行性擴大可導致心力衰竭。心臟擴大和心力衰竭的程度與瘺口的大小,部位以及存在的時間長短有密切關係。越近心髒的瘺,如主動脈弓直接分支(頸動脈、無名動脈、鎖骨下動脈)與伴行靜脈形成的動靜脈瘺,出現心力衰竭較早且嚴重。
4.局部升溫
受累肢体在動靜脈瘺部位錶面皮溫升高,高流速,動靜脈瘺較遠的部位皮溫可能正常或低於正常。
5.靜脈功能不全
 動靜脈之間直接交通,使靜脈壓增高。多數病人,動靜脈瘺附近或遠端的淺表靜脈曲張皮膚色素沉著,足趾或手指常發生潰瘍,表現類似深靜脈血栓後癥狀。
6.肢体遠端缺血
 多見於高流量分流的動靜脈瘺,肢体遠端血運減少導致缺血樣體徵。

動靜脈瘺檢查

1.彩色多普勒超聲
對於表淺部位的動靜脈瘺,超聲可以非常準確的發現動靜脈瘺的部位、瘺口的大小,流速,對於定性診斷非常有幫助。
2.動脈造影
可以明確瘺口的部位,大小以及附近血管擴大和側支循環情況。但動脈造影是有創檢查,不做首選。
3.CTA或MRA
CT動脈造影可明確動靜脈瘺的部位及範圍,但瘺口不容易確定。磁共振血管造影與CT動脈造影類似,但無需造影劑,無放射性。
4.心臟排出量測定
超聲心動圖以及指示劑稀釋法,可以測定心臟排出量,瞭解心臟功能。
5.其他檢查
包括靜脈血氧的測定、靜脈壓測定等。

動靜脈瘺診斷

動靜脈瘺的診斷一般並無困難。先天性動靜脈瘺多在幼兒時可以發現肢体的腫脹、顏色改變。後天性動靜脈瘺多發生在外傷後,病人可有搏動性腫塊,而且局部有嗡嗡聲。一側肢体腫脹,靜脈曲張和靜脈瓣膜功能不全,肢体局部皮溫比對側的高,受傷部位有瘢痕、雜音和震顫時,應考慮到動靜脈瘺的診斷。

動靜脈瘺治療

近年來,由於血管外科迅速的進展,血管縫合和移植術水平不斷提高,對後天性動靜脈瘺一旦診斷肯定,都主張早期手術。
1.急性動靜脈瘺手術治療
病人一般情況許可,就進行早期手術。傷口進行徹底清創,游離受傷動靜脈近、遠端,並用塑料帶控制。動脈可根據受傷情況不同,進行瘺口修補術或切除瘺後將動脈兩端吻合或採用自體大隱靜脈移植。靜脈也需進行修複,重建血流,這樣可減少肢体水腫
2.慢性動靜脈瘺手術治療
(1)動靜脈瘺結扎閉合術  是一種古老的手術方法。非主幹血管採用閉合性手術是一種安全具有一定療效的方法。但主幹血管進行閉合性手術可產生遠端肢体,特別是下肢血供不全和慢性營養障礙,出現間歇性跛行,缺血性疼痛、麻木、怕冷、水腫、潰瘍和肌肉萎縮等癥狀,所以不宜採用。手術方式包括瘺的近端動脈結扎術、四頭結扎術、閉塞性瘤內縫合術等。  
(2)動靜脈瘺切除  近年來,對後天性動靜脈瘺,都主要進行瘺切除和動靜脈重建術:①經靜脈切開瘺口修補術;②瘺切除,動脈和靜脈口側面縫合修補術;③瘺切除,動脈對端吻合術;④瘺切除,血管移植術:如動脈缺損範圍較長,則可採用自體靜脈+人造血管移植術
(3)瘺曠置動脈人造血管移植術  有些病變位於不易暴露的解剖部位,或與鄰近血管、神經緊密粘連,不可能將動靜脈瘺切除,可將瘺的動脈近遠端結扎、切斷,同時在離開病變動脈之近遠端作血管移植術,以保持肢体遠端的血供。
(4)動脈內栓塞  介入下動脈穿刺造影,插管至動靜脈瘺部位,將所見瘺口栓塞。如為主幹動脈的動靜脈瘺尚可應用覆膜支架封閉瘺口。此法系微創治療,痛苦小,創傷小。