雙相障礙

雙相障礙概述

雙相障礙屬於心境障礙的一種類型,指既有躁狂發作又有抑鬱發作的一類疾病。研究發現,躁狂發作前往往有輕微和短暫的抑鬱發作,所以多數學者認為躁狂發作就是雙相障礙,只有抑鬱發作的才是單相障礙。DSM-IV中將雙相障礙分為兩個亞型,雙相I型指有躁狂或混合發作及重性抑鬱發作,雙相II型指有輕躁狂及重性抑鬱發作,無躁狂發作。值得註意的是,雙相抑鬱未引起臨床醫生足夠重視,有報道37%的雙相抑鬱患者被誤診為單相抑鬱,長期使用抗抑鬱藥治療,從而誘發躁狂、快速循環發作,使發作頻率增加。

雙相障礙病因

雙相障礙病因未明,生物、心理與社會環境諸多方面因素參與其發病過程。生物學因素主要涉及遺傳、神經生化、神經內分泌、神經再生等方面;與雙相障礙關係密切的心理學易患素質是環性氣質。應激性生活事件是重要的社會心理因素。然而,以上這些因素並不是單獨起作用的,目前強調遺傳與環境或應激因素之間的交互作用、以及這種交互作用的出現時點在雙相障礙發生過程中具有重要的影響。

雙相障礙臨床表現

雙相障礙的臨床表現按照發作特點可以分為抑鬱發作、躁狂發作或混合發作。
1.抑鬱發作
雙相抑鬱發作與單相抑鬱發作的臨床癥狀及生物學異常相似而難以區分,雙相抑鬱因表現不典型往往被忽視。正確診斷雙相抑鬱障礙是合理治療的前提。兩者的治療方案及預後轉歸存在明顯差異,兩者的差異主要表現在:
(1)人口學特征  ①性別  單相抑鬱女性患病率幾乎是男性的2倍,但在雙相障礙患者中性別差異不明顯;②年齡  雙相障礙平均發病年齡為30歲,單相抑鬱症為40歲,前者明顯早於後者,尤其是25歲以前起病的首發抑鬱是雙相抑鬱的重要預測因素;③家族史  家系調查和雙生子研究已經證實雙相障礙的家族聚集性,與單相抑鬱相比,雙相障礙(尤其是雙相I型)患者的家系傳遞與遺傳因素的關係更密切。
(2)抑鬱發作的特征  ①病程特點  與單相抑鬱相比,雙相抑鬱起病較急,病程較短,反覆發作較頻繁;②癥狀特征  雙相抑鬱區別於單相抑鬱的癥狀特征包括情緒的不穩定性、易激惹、精神運動性激越、思維競賽/擁擠、睡眠增加、肥胖/體重增加、註意力不集中、更多的自殺觀念和共病焦慮及物質濫用(煙草、酒精、毒品等)。
2.躁狂發作
(1)心境高漲  自我感覺良好,整天興高采烈,得意洋洋,笑逐顏開,具有一定的感染力,常博得周圍人的共鳴,引起陣陣的歡笑。有的患者儘管心境高漲,但情緒不穩,變幻莫測,時而歡樂愉悅,時而激動暴怒。部分患者則以憤怒、易激惹、敵意為特征,甚至可出現破壞及攻擊行為,但常常很快轉怒為喜或馬上賠禮道歉。
(2)思維奔逸  反應敏捷,思潮洶涌,有很多的計劃和目標,感到自己舌頭在和思想賽跑,言語跟不上思維的速度,言語增多,滔滔不絕,口若懸河,手舞足蹈,眉飛色舞,即使口乾舌燥,聲音嘶啞,仍要講個不停,信口開河,內容不切實際,經常轉換主題;目空一切,自命不凡,盛氣凌人,不可一世。
(3)活動增多  精力旺盛,不知疲倦,興趣廣泛,動作迅速,忙忙碌碌,愛管閑事,但往往虎頭蛇尾,一事無成,隨心所欲,不計後果,常揮霍無度,慷慨大方,為了吸引眼球過度修飾自己,嘩眾取寵,專橫跋扈,好為人師,喜歡對別人頤指氣使,舉止輕浮,常出入娛樂場所,招蜂引蝶。
(4)軀體癥狀  面色紅潤,雙眼炯炯有神,心率加快,瞳孔擴大。睡眠需要減少,入睡困難,早醒,睡眠節律紊亂;食欲亢進,暴飲暴食,或因過於忙碌而進食不規則,加上過度消耗引起體重下降;對異性的興趣增加,性欲亢進,性生活無節制。
(5)其他癥狀  註意力不能集中持久,容易受外界環境的影響而轉移;記憶力增強,紊亂多變;發作極為嚴重時,患者極度的興奮躁動,可有短暫、片段的幻聽,行為紊亂而毫無目的指向,伴有衝動行為;也可出現意識障礙,有錯覺、幻覺及思維不連貫等癥狀,稱為譫妄性躁狂。多數患者在疾病的早期即喪失自知力。
(6)輕躁狂發作  躁狂發作臨床表現較輕者稱為輕躁狂,患者可存在持續至少數天的心境高漲、精力充沛、活動增多、有顯著的自我感覺良好,註意力不集中、也不能持久,輕度揮霍,社交活動增多,性欲增強,睡眠需要減少。有時表現為易激惹,自負自傲,行為較莽撞,但不伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀。對患者社會功能有輕度的影響,部分患者有時達不到影響社會功能的程度。一般人常不易覺察。
3.混合發作
指躁狂癥狀和抑鬱癥狀在一次發作中同時出現,臨床上較為少見。通常是在躁狂與抑鬱快速轉相時發生。例如,一個躁狂發作的患者突然轉為抑鬱,幾小時後又再復躁狂,使人得到“混合”的印象。但這種混合狀態一般持續時間較短,多數較快轉入躁狂相或抑鬱相。混合發作時躁狂癥狀和抑鬱癥狀均不典型,容易誤診為分裂心境障礙或精神分裂症

雙相障礙檢查

通過體格檢查(包括神經系統檢查)排除可能由軀體疾病或物質依賴所致的雙相障礙。部分雙相障礙患者(尤以女性)可能有甲狀腺功能減退,因此應做狀腺功能測定。對過度興奮及進食不好者應註意水、鹽代謝及酸鹼平衡的瞭解。心理學測試、神經生化、神經電生理和腦影像學等輔助檢查結果可供參考。在治療過程中進行藥物血濃度測定,以保證療效、監測毒副反應及治療依從性。

雙相障礙診斷

雙相障礙的診斷主要應根據病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查,比較相關的精神疾病診斷分類標準而確定。典型病例診斷一般不困難。目前國際上通用的診斷標準有ICD-10和DSM-IV。但任何一種診斷標準都難免有其局限性,而密切地臨床觀察,把握疾病橫斷面的主要癥狀及縱向病程的特點,進行科學的分析是臨床診斷的可靠基礎。

雙相障礙治療

1.治療原則
(1)個體化治療原則  需要考慮患者性別、年齡、主要癥狀、軀體情況、是否合併使用藥物、首發或複發、既往治療史等多方面因素,選擇合適的藥物,從較低劑量起始,根據患者反應滴定。治療過程中需要密切觀察治療反應、不良反應以及可能出現的藥物相互作用等及時調整,提高患者的耐受性和依從性。
(2)綜合治療原則  應採取藥物治療、物理治療、心理治療和危機干預等措施的綜合運用,提高療效、改善依從性、預防複發和自殺、改善社會功能和生活質量。
(3)長期治療原則  由於雙相障礙幾乎終身以循環方式反覆發作,其發作的頻率遠較抑鬱障礙為高,因此應堅持長期治療原則。急性期治療目的是控制癥狀、縮短病程;鞏固期治療目的是防止癥狀復燃、促使社會功能的恢復;維持期治療目的在於防止複發、維持良好社會功能,提高生活質量。
2.藥物治療
最主要的治療藥物是抗躁狂藥碳酸鋰和抗癲癇藥(丙戊酸鹽、卡馬西平拉莫三嗪等),它們又被稱為心境穩定劑。對於有明顯興奮躁動的患者,可以合併抗精神病藥物,包括經典抗精神病藥氟哌啶醇氯丙嗪和非典型抗精神病藥奧氮平、喹硫平、利培酮、齊拉西酮、阿立哌唑等。嚴重的患者可以合併改良電抽搐治療。對於難治性患者,可以考慮氯氮平合併碳酸鋰治療。治療中需要註意藥物不良反應和相互作用。對於雙相抑鬱患者,原則上不主張使用抗抑鬱藥物,因其容易誘發躁狂發作、快速循環發作或導致抑鬱癥狀慢性化,對於抑鬱發作比較嚴重甚至伴有明顯消極行為者、抑鬱發作在整個病程中占據絕大多數者以及伴有嚴重焦慮、強迫症狀者可以考慮在心境穩定劑足量治療的基礎上,短期合併應用抗抑鬱藥,一旦上述癥狀緩解,應儘早減少或停用抗抑鬱藥。
3.物理治療
急性重症躁狂發作、伴有嚴重消極的雙相抑鬱發作或難治性雙相障礙可採用改良電抽搐(MECT)治療,但應適當減少藥物劑量。對於輕中度的雙相抑鬱發作可考慮重覆經顱磁刺激(rTMS)治療。

雙相障礙預防

隨訪研究發現,經藥物治療已康復的患者在停藥後的1年內複發率較高,且雙相障礙的複發率明顯高於單相抑鬱障礙,分別為40%和30%。服用鋰鹽預防性治療,可有效防止躁狂或抑鬱的複發。心理治療和社會支持系統對預防本病複發也有非常重要的作用,應盡可能解除或減輕患者過重的心理負擔和壓力,幫助患者解決生活和工作中的實際困難及問題,提高患者應對能力,並積極為其創造良好的環境,以防複發。