胸導管損傷

胸導管損傷概述

胸導管位於後胸壁胸膜外,胸部穿透傷或鈍性創傷均可損傷胸導管。如胸膜同時破裂,乳糜液直接流入胸膜腔形成乳糜胸;如胸膜完整,流出的乳糜液先積聚在胸膜外,逐漸增多,壓力增大,脹破胸膜,溢入胸腔再形成乳糜胸。損傷性乳糜胸發病率較高,許多只有少量乳糜液的病例難以查出,在診斷成立前已被吸收。

胸導管損傷病因

1.頸胸部開放性損傷
頸、胸部的刀刺傷、子彈、彈片的穿通傷可造成胸導管損傷,少見,常合併更嚴重的其他損傷,早期不易發現。
2.頸胸部閉合性損傷
胸部鈍挫傷爆震傷擠壓傷或劇烈咳嗽,均可損傷胸導管。另外,鎖骨、肋骨或脊柱骨折的斷端也可損傷胸導管。
3.手術損傷
胸導管附近的手術操作均有可能損傷胸導管主幹及其分支而導致術後乳糜胸。

胸導管損傷臨床表現

1.外傷性胸導管損傷
開放性胸外傷造成胸導管損傷,常同時有嚴重的臟器損傷,有時來不及搶救即死亡,有時在剖胸手術處理內臟損傷後,發現乳糜胸才明確有胸導管損傷。閉合性損傷所致的胸導管裂傷部位多在膈肌上方,乳糜液先聚積於後縱隔,繼而破入胸膜腔;常為右側乳糜胸,也可為左側或雙側乳糜胸。傷後常有數天或數周不等的潛伏期,有時長達數月。病人突然發生氣短呼吸困難,甚至發紺,心率增快,脈搏變弱,血壓降低等類似休克的癥狀,繼而胸腔大量積液,穿刺抽液最初為血性液體,然後變為典型的乳白色乳糜液;穿刺抽液後,病人氣短、呼吸困難緩解,但不久後癥狀又複發,需反覆胸穿抽液。病人迅速消耗,進行性脫水、電解質紊亂營養不良;最後造成全身衰竭而死亡,也可因抵抗力低下而發生嚴重感染或敗血症而死亡。
2.胸部手術後乳糜胸
臨床表現為術後胸腔引流液異常,隨著胸液的丟失增多和支持治療的情況不同,逐步表現出脫水、低鈉、低鉀、酸中毒等消耗癥狀,嚴重者因衰竭而死亡。通常胸部手術後第3天的胸腔引流量仍不少於500ml,若除外其他原因,絕大多數合併了乳糜胸。

胸導管損傷檢查

1.實驗室檢查
乳糜液色白、鹼性、無菌生長,所含淋巴細胞計數增高,明顯高於多核細胞,蛋白質含量可達40~50g/L,顯微鏡檢可見許多可折射的脂肪小珠。放置後分為3層,上層為黃色奶油狀的脂肪層,加入乙醚可以澄清,或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴,細胞計數以淋巴細胞為主,即可確立乳糜胸的診斷。可以同時做胸液和血液中脂檢查,若胸液中的膽固醇和三酰甘油中脂的含量顯著超過血液中的含量,也可幫助確立乳糜的診斷。
2.其他輔助檢查
一些特殊檢查方法可以作為外傷和術後乳糜胸的輔助診斷方法,操作複雜,僅在特殊病例才應用。
(1)淋巴造影  通過下肢或精索淋巴管造影,可以幫助確定乳糜胸病人胸導管裂口的位置和乳糜漏的嚴重程度。
(2)染料註射法  於股部皮下註射靚脂性藍染料後連續抽取胸液,檢查其是否藍染。若有藍染可確定乳糜胸的診斷。
(3)放射性核素檢查  口服用131I標記的脂肪,然後在胸部進行放射性掃描檢查,放射性計數明顯增高,也可明確乳糜胸的診斷。

胸導管損傷診斷

當患者在胸部創傷數天后,因嚴重呼吸困難來急診,查體並直立位X線胸片證實傷側大量胸腔積液,診斷性胸穿抽出乳白色液體,送顯微鏡檢查排除膿胸後,就應高度懷疑乳糜胸。還可行胸腔積液蘇丹Ⅲ染色等幫助確診。

胸導管損傷鑒別診斷

在某些胸膜的感染和腫瘤性疾病時可以出現大量混濁類似乳糜的胸液,即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白複合物,外觀也呈牛奶狀,主要由細胞變性分解造成,但細胞變性物質中脂肪含量很少,蘇丹Ⅲ染色陰性,比重<1.012。胸液沉渣中有大量細胞,但淋巴細胞較少,蛋白和膽固醇水平也低於真正之乳糜液。某些結核性胸膜炎、膽固醇胸膜炎之胸液外觀也易與乳糜混淆,但其中脂肪含量均較低,蘇丹Ⅲ染色即可鑒別。

胸導管損傷併發症

胸導管損傷、斷裂後,乳糜液漏出;若積累於胸膜腔即造成乳糜胸,聚積於縱隔即為縱隔乳糜腫;聚積於頸部或胸壁即可形成胸壁或頸部乳糜腫;若有傷口與外界相通則可形成乳糜瘺。

胸導管損傷治療

1.保守治療
新鮮的外傷性乳糜胸和術後乳糜胸首先考慮非手術治療,保守治療原則為:①減少乳糜液流量;②補充乳糜液丟失的營養物質,糾正和防止代謝紊亂;③吸除或引流胸液,促使肺膨脹,糾正呼吸循環障礙;④嚴密監護、密切觀察病情發展。一定期限內若保守治療無效則進行手術治療。
(1)中鏈三酰甘油(MCT)飲食療法  進食高蛋白與普通低脂肪飲食,可減少乳糜液的漏出量,乳糜瘺口較大者療效不清。用MCT飲食療法可明顯減少乳糜液的流量,保證病人代謝所需之熱量。目前治療飲食多採用低脂肪、高蛋白、高碳水化合物,其中脂肪以MCT供給中鏈脂肪酸不易在組織中聚集,能迅速地完全氧化和利用,是一種理想的熱量來源,對於不少脂質代謝障礙疾病也有較廣闊的用途。用MCT按每天所需熱量35kcal/kg,分6次攝入即可。
(2)禁食與全胃腸道外營養(TPN)治療  飲水、進食、胃腸道蠕動均可增加胸導管內乳糜液的流量。有些嚴重乳糜胸的病人需要完全禁食以使胸導管內乳糜液流量降低,壓力減少,促進其瘺口的愈合。應考慮使用TPN治療,通過中心靜脈導管,輸入氨基酸-高葡萄糖脂肪營養液,水、電解質、多種維生素、各種微量元素。但TPN治療有一定的併發症,需要嚴密的生化監測和嚴格的管理。
(3)補充蛋白質及淋巴細胞或少量輸入新鮮血或成分輸血,減輕免疫因素的損失。
(4)清除胸腔積液  多次胸穿抽出胸膜腔聚集的乳糜液,或放置閉式引流,保持引流管通暢,保持肺的良好膨脹,以免乳糜液聚集和凝固在胸膜腔內,造成晚期的纖維化;保持縱隔的正常位置,減輕對心臟大血管的壓迫,如有呼吸循環障礙,應針對病因予以處理。
(5)密切監護  非手術治療期間應密切觀察,進行呼吸循環監測,每天記錄胸液引流量,連續監測水、電解質的平衡狀態定期檢查血糖、血漿蛋白、血脂等生化指標,酸鹼平衡血氣分析及腎功能,尿量,BUN等。 
2.手術治療
損傷性乳糜胸者短期保守治療,無效則採用手術治療外傷性和手術後乳糜胸。有下列指徵者應考慮手術:①因丟失含高蛋白的大量液體,病情惡化,例如每天乳糜引流量成人超過1500ml,兒童超過100ml/歲;②經2~4周保守治療無效;③形成纖維胸,使肺萎陷無法膨脹復張;④食管癌多為老年,術前營養狀況差,術後禁食時間長,一旦發生乳糜胸,營養及代謝狀況多迅速惡化,支持療法比較難以長期維持平衡,可能失去手術治療的機會;因此應積極採用胸導管結扎術治療此類乳糜胸。
3.頸部皮膚乳糜瘺的治療
治療原則與上述相同,保守治療無效則進行手術,在頸部和左鎖骨上部顯露乳糜瘺的部位,予以結扎及縫扎;若條件許可進行胸導管-頸內靜脈或頸外靜脈吻合術。
4.胸壁及頸部乳糜腫的治療
因胸導管的側支循環受到破壞,胸導管本身也可能結扎或梗阻乳糜液無法迴流至靜脈系統,向軟組織及皮下滲漏,造成淋巴水腫;治療困難。應進行淋巴造影,明確胸導管梗阻部位及主要滲漏區域,在淋巴流向梗阻近端施行胸導管靜脈吻合術,將乳糜液回納靜脈系統可取得一定療效。