塵肺

塵肺概述

塵肺的規範名稱是肺塵埃沉著病,該病是由於在職業活動中長期吸入生產性粉塵(灰塵),併在肺內瀦留而引起的以肺組織瀰漫性纖維化(瘢痕)為主的全身性疾病。塵肺按其吸入粉塵的種類不同,可分為無機塵肺和有機塵肺。在生產勞動中吸入無機粉塵所致的塵肺,稱為無機塵肺。塵肺大部分為無機塵肺。吸入有機粉塵所致的塵肺稱為有機塵肺,如棉塵肺、農民肺等。

塵肺病因

1.生產性環境中很少有單純石英粉塵存在,通常是多種粉塵存在,應考慮混合粉塵會有聯合作用。
2.工人的個體因素和健康狀況對塵肺發生也起一定作用。
3.粉塵中游離二氧化硅含量越高,發病時間越短,病變越嚴重。
4.矽肺發生病變程度與肺內粉塵蓄積量有關,蓄積量主要取決於粉塵的濃度、分散度,接塵時間和防護措施。粉塵濃度越高,分散度越大,接塵工齡越長,防護措施差,吸入並蓄積在肺內的粉塵量越大,越易發生矽肺,病情越嚴重。

塵肺臨床表現

塵肺病無特異的臨床表現,其臨床表現多與合併症有關。
1.咳嗽
早期塵肺患者咳嗽多不明顯,但隨著病程的進展,患者多合併慢性支氣管炎,晚期患者多合併肺部感染,均可使咳嗽明顯加重。咳嗽與季節、氣候等有關。
2.咳痰
咳痰主要是呼吸系統對粉塵的不斷清除所引起的。一般咳痰量不多,多為灰色稀薄痰。如合併肺內感染及慢性支氣管炎,痰量則明顯增多,痰呈黃色黏稠狀或塊狀,常不易咳出。
3.胸痛
塵肺患者常常感覺胸痛,胸痛和塵肺臨床表現多無相關或平行關係。部位不一,且常有變化,多為局限性。一般為隱痛,也可脹痛、針刺樣痛等。
4.呼吸困難
隨肺組織纖維化程度的加重,有效呼吸面積減少,通氣/血流比例失調,呼吸困難也逐漸加重。合併症的發生可明顯加重呼吸困難的程度和發展速度。
5.咯血
較為少見,可由於呼吸道長期慢性炎症引起黏膜血管損傷,痰中帶少量血絲;也可能由於大塊纖維化病竈的溶解破裂損及血管而使咯血增多。
6.其他
除上述呼吸系統癥狀外,可有程度不同的全身癥狀,常見有消化功能減退。

塵肺檢查

    1.體徵
    早期患者一般狀態尚好,晚期則營養欠佳。晚期患者,特別是併發肺結核或肺部感染時,肺部可聽到啰音。有肺氣腫氣胸肺源性心臟病時,可出現相應的體徵。有杵狀指時,應留心其他併發病的可能。
    2.X線表現
    接觸石英粉塵,特別是吸入高濃度石英粉塵所致典型矽肺的X線表現是首先在兩上肺野出現圓形小陰影。兩側基本對稱,以外側更為明顯。但肺尖不受累及,如肺尖出現陰影則併發肺結核的可能性較大。
    隨病情的發展,除兩上肺野外,中、下肺野也出現圓形小陰影,肺內小陰影增多、變大,密集度增高。嚴重的病例,兩肺密集陰影,恰似漫天風雪(暴雪狀)。隨小陰影的增多,肺紋理髮生變形、中斷,直至不能辨認。
    大陰影經過幾年的演變,有向肺門和縱隔移動的趨勢,並有肺門上抬,肺下部氣腫加重,殘留的肺紋拉直呈垂柳樣。在肺的周邊部可見疤性肺氣腫,其間有殘留的肺段間隔線。
    在接觸高濃度的石英粉塵、病情嚴重的病例,可因矽結節中心壞死後發生矽結節鈣化,並常伴有肺門淋巴結蛋殼樣鈣化。在出現矽結節鈣化後,病情常變緩和,可多年處於穩定狀態。

塵肺診斷

1.診斷原則
根據可靠的生產性粉塵接觸史、現場勞動衛生學調查資料,以技術質量合格的X射線後前位胸片表現作為主要依據,參考動態觀察資料及塵肺流行病學調查情況,結合臨床表現和胸部X線檢查,排除其他肺部類似疾病後,對照塵肺診斷標準作出塵肺的診斷和X射線分期。
2.診斷標準
粉塵作業人員健康檢查發現X射線胸片有不能確定的塵肺樣影像學改變,其性質和程度需要在一定期限內進行動態觀察。根據X射線胸片表現分為三期:一期塵肺是指有總體密集度1級的小陰影,分佈範圍至少達到2個肺區。
二期塵肺是指有總體密集度2級的小陰影,分佈範圍超過4個肺區;或有總體密集度3級的小陰影,分佈範圍達到4個肺區。
三期塵肺是指有下列情形之一者:有大陰影出現,其長徑不小於20毫米,短徑不小於10毫米;有總體密集度3級的小陰影,分佈範圍超過4個肺區並有小陰影聚集;有總體密集度3級的小陰影,分佈範圍超過4個肺區並有大陰影。
塵肺病診斷結論的表述是:具體塵肺病名稱+期別,如矽肺一期、煤工塵肺二期等。未能診斷為塵肺病者,應表述為“無塵肺”。  

塵肺鑒別診斷

塵肺病的鑒別診斷主要是排除其他類似塵肺X線表現的其他疾病,主要是:
1.肺癌
肺癌在塵肺中的重要性不僅是鑒別診斷,更重要的是粉塵接觸可引起肺癌,且矽塵也被認為是人類致癌物。塵肺病和肺癌的鑒別診斷除臨床癥狀外,主要是X線胸片上大陰影的鑒別。根據腫瘤的發生部位可分為中央型、周圍型和瀰漫型。典型中央型的X線表現為向肺內突出的肺門腫塊,在突變的後期腫塊常包括轉移的淋巴結,還可合併阻塞性肺炎肺不張。周圍型主要表現為肺內結節或腫塊,多呈類圓形,邊緣呈分葉狀有細小的毛刺,腫塊內很少有鈣化。瀰漫型多見於支氣管肺泡細胞癌,在兩肺形成廣泛的結節性或浸潤性病變。結節的大小多在1~5mm之間,密度均勻,輪廓清楚,有融合傾向。其在兩肺內的分佈常不對稱和不均勻,在一部分肺內病變較密集,當融合時病竈內有支氣管空氣徵。CT對發現密度較低及處於隱蔽部位如心臟旁、脊柱旁的腫瘤有一定價值,對隱性肺癌的發現也有幫助。實驗室痰脫落細胞學檢查:應多次送檢以提高陽性率。胸腔積液檢查多呈血性,可找到腫瘤細胞。纖維支氣管鏡檢查和肺活體組織病理檢查可得到確診。
2.肺結核
結核是塵肺常見的併發症,正確的診斷對塵肺病的治療和預後有重要意義。活動性肺結核臨床上多有明顯的結核中毒癥狀,如疲乏無力,不同程度的發熱盜汗心悸、食欲不振。一般以長期、低熱多見。急性血行播散性肺結核在X線胸片上可表現為全肺均勻一致的散在結節,類似二期矽肺的X線改變。診斷依據詳細的臨床病史和體檢,患者有明顯的癥狀,發熱呈高熱弛張型。實驗室檢查可見紅細胞沉降率增快,結核菌素試驗(PPD)呈強陽性反應,痰結核菌塗片及培養為結核感染的直接證據。

塵肺併發症

1.呼吸系統感染 
主要是肺感染,這是塵肺患者常見的併發症。
2.自發性氣胸 
較少見,為肺組織和臟層胸膜破裂,空氣進入胸膜腔形成氣胸。
3.肺結核 
粉塵作業工人,特別是矽塵作業工人,比一般人群易患肺結核。
4.肺癌及胸膜間皮瘤  
主要見於石棉作業工人及石棉肺患者。
5.慢性肺源性心臟病 
見於部分晚期患者,這是因為慢性支氣管炎使氣道狹窄,通氣阻力增加,產生阻塞性肺氣種,肺動脈壓升高,而致慢性肺心病。
6.呼吸衰竭 
上呼吸道及肺部感染、氣胸等誘因是導致發生失代償性呼吸衰竭的主要原因,濫用鎮靜及安眠類藥物也是導致塵肺患者呼吸哀竭的原因之一。

塵肺治療

塵肺的治療是以治療和預防各種併發症為主,防止併發症會延緩塵肺的進展。
1.對症治療和併發病的治療
塵肺確診之後,就應調離粉塵作業崗位,病情較重者應休息或安排療養,在冬春兩季要註意防止呼吸道感染。患者應在醫療監護下工作或休息、組織作保健體操、太極拳等活動,以增強體質。給予對症治療,以緩解癥狀、減輕痛苦。積極預防、發現和治療併發病,待別是預防和治療結核病極為重要。
2.藥物治療
(1)常用藥物:克矽平、漢防己素及鋁製劑,可延緩塵肺的進展。
(2)中醫中藥治療:主要有行氣活血、清肺潤燥,提高機體免疫力、增加肺通氣功能和延緩肺纖維化進展的作用。常用藥物有川芎嗪、丹參酮註射液,銀杏葉製劑、痰熱清等。
3.手術介入治療
塵肺病理為肺組織瀰漫性纖維化,肺功能下降,對塵肺合併結核球,其他肺組織纖維化輕者,可考慮手術切除結核球;對肺組織瀰漫性纖維化、肺大皰,嚴重影響肺功能者,不適合手術治療。近年來,不少醫療單位開展肺灌洗術,肺灌洗適合於近期大量接觸粉塵且矽肺一期以下患者,不適合矽肺二期及有嚴重合併症患者。

塵肺預防

1.工藝改革、革新生產設備:是消除粉塵危害的主要途徑。
2.濕式作業:採用濕式碾磨石英、耐火材料,礦山濕式鑿岩、井下運輸噴霧灑水。
3.密閉、抽風、除塵:對不能採取濕式作業的場所,應採用密閉抽風除塵辦法,防止粉塵飛揚。
4.接塵工人健康檢查:包括就業前和定期健康檢查,脫離粉塵作業時還應做脫塵作業檢查。
5.個人防護:佩戴防塵護具,如防塵安全帽、送風頭盔、送風口罩等。