假膜性小腸結腸炎

假膜性小腸結腸炎概述

假膜性小腸結腸炎(PMC)是一種主要侵犯結腸,也可累及小腸的急性黏膜壞死,纖維素滲出性炎症。假膜性小腸結腸炎是因使用抗生素導致腸道菌群失調,由難辨梭狀芽胞桿菌在腸道大量繁殖引起的腸炎。嚴重者大便排出片狀黏膜,曾稱假膜性腸炎,本病由於廣泛使用抗生素而日益增多,又稱抗生素相關性腸炎,是一種常見的醫院內感染性疾病。

假膜性小腸結腸炎病因

直到20世紀70年代,才證實難辨梭狀芽胞桿菌為PMC的主要致病菌,故該病也稱之為難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎,即當患者腸道菌群失調(腸道免疫功能低下、濫用抗生素及病情危重等),難辨梭狀芽胞桿菌異常繁殖產生毒素損傷黏膜而發生有假膜形成的炎症和腹瀉,老年人較多見。現已證實,抗生素的應用是引起PMC的主要誘因。其中尤以青黴素類抗生素最易誘發該病,其次為頭孢菌素類、林可霉素類、氨基糖苷類等。另外,胃腸手術、炎症性腸病尿毒症、腸出血等也可誘發PMC,它們都與機體免疫功能降低(尤其腸道免疫功能低下)有關,老年人隨年齡增長機體老化,免疫功能降低,更易罹患該病。

假膜性小腸結腸炎臨床表現

假膜性小腸結腸炎大部分
患者為老年人,女性略多於男性。患者常有某些基礎病變存在,如腸梗阻、炎症性腸病、胃腸手術後以及各種危重病人,並有短期內大量應用廣譜抗生素史。
1.腹瀉
假膜性小腸結腸炎患者均有腹瀉,多為水樣,量多(>1升/天),嚴重者可隨水樣瀉排出大小不等的假膜,最大可長達十餘釐米。少數病情嚴重的患者大便可為糊狀、黏液狀以及膿血樣便。
2.腹痛
疼痛部位多位於恥區,疼痛性質為鈍痛、脹痛或痙攣性疼痛,患者腹部無明顯壓痛、反跳痛,偶有腹膜刺激徵
3.發熱
多見中等度或高熱,同時伴有頭昏、乏力毒血症癥狀。
4.水、電解質紊亂及酸鹼失衡
嚴重腹瀉導致大量水鹽丟失,若不及時加以補充即可出現水、電解質紊亂及酸鹼失衡,嚴重者可發生休克

假膜性小腸結腸炎檢查

1.實驗室檢查
(1)細菌培養  37℃厭氧環境下培養24~48小時。培養結果陽性,還應進行毒素鑒定,由於少數正常人可攜帶難辨梭狀芽胞桿菌,而此種菌株並不產生毒素。
(2)毒素鑒定  為診斷假膜性小腸結腸炎的金標準。主要採用組織細胞培養法,該法最為敏感和特異,但臨床實施較困難。酶聯免疫吸附法(ELISA)雖不及細胞培養敏感,但快速、簡便、經濟,現已應用於臨床。
(3)抗毒素中和試驗  難辨梭狀芽胞桿菌毒素的細胞毒作用可被難辨梭狀芽胞桿菌抗毒素中和,將抗毒素稀釋後在室溫或37℃時即可出現中和現象。
2.其他輔助檢查
(1)內鏡檢查  為診斷假膜性小腸結腸炎的快速而可靠的方法。內鏡下可將PMC分3型:①結腸炎樣型可見黏膜充血水腫,呈非特異性結腸炎樣表現,多見於病情輕、病程早期、治療及時的患者。②輕型仍以黏膜充血、水腫為主,可見假膜,為白色斑點狀,跳躍分佈,周邊有紅暈,紅暈間黏膜正常,多見於病程早期。③重型可見許多斑片狀或地圖狀假膜,假膜為黃色、黃白色或黃褐色,不易剝離,勉強剝離或脫落後易出血,其剝離面酷似糜爛性胃炎的內鏡表現,多見於病情重、病程晚期、治療不及時的患者。
(2)影像學檢查  腹部X線平片可見結腸擴張、腸腔積液及指壓痕,氣鋇灌腸雙重造影可見結腸黏膜紊亂、邊緣呈毛刷狀及黏膜錶面有許多圓形或不規則結節狀陰影,也存在指壓痕及潰瘍徵。

假膜性小腸結腸炎診斷

凡病情危重、手術後、老年慢性病患者,尤其是接受大劑量抗生素治療後,突然發生腹瀉、腹痛者,均要考慮假膜性小腸結腸炎,如大便為水樣便,並伴有發熱等癥狀,應高度懷疑本病的可能。最終確診有賴於病原學和組織學檢查。

假膜性小腸結腸炎鑒別診斷

本病應與炎症性腸病、外科急腹症等相鑒別,鑒別要點包括抗生素應用史、內鏡檢查、病理檢查以及毒素試驗等。

假膜性小腸結腸炎併發症

嚴重患者可產生各種併發症,如中毒性巨結腸麻痹性腸梗阻腸穿孔、腸出血、休克、DIC等,病死率高達20%。

假膜性小腸結腸炎治療

1.停用相關抗生素
由抗生素引起的假膜性小腸結腸炎,應立即停用抗生素。若必須使用抗生素時,可用窄譜抗生素或合用萬古霉素
2.加強對症支持治療
如給患者補充水電解質,必要時可採用全腸道外營養。嚴重者可少量使用激素,以改善毒血症。
3.抗菌治療
甲硝唑為首選抗生素,它對絕大多數PMC患者有效。若療效不理想或患者不能耐受甲硝唑時,可改用萬古霉素。
4.抗難辨梭狀芽胞桿菌毒素治療
可採用易製備的難辨梭狀芽胞桿菌抗毒素中和難辨梭狀芽胞桿菌毒素。
5.維持腸道正常菌群
可口服乳酶生、雙歧桿菌等。另外,對於那些極少數合併有中毒性巨結腸或腸梗阻者,應手術治療。

假膜性小腸結腸炎預防

由於抗生素的應用是引起假膜性小腸結腸炎的主要誘因,而且無論使用何種抗生素、劑量多少及療程長短均可誘發該病。因此,老年患者應儘量避免使用抗生素尤其是廣譜抗生素,必須使用時可選用窄譜抗生素。一旦懷疑有PMC時,應立即停用相關抗生素。另外,應加強鍛煉,增強機體抵抗力。