顱底骨折

顱底骨折概述

顱底由前向後的顱前窩、顱中窩和顱後窩呈由高到底的階梯狀排,因凹凸不平、有大小不同的骨孔與裂隙容納顱神經和血管,因而顱底骨折(skull base fracture)時容易出現相應的癥狀和體徵。

顱底骨折病因

當外力擠壓頭部致使顱骨發生普遍變形時,可導致顱底骨折。外力直接打擊在顱底水平時亦容易引起顱底骨折。有時顱蓋骨骨折向下延伸亦可能造成顱底骨折。另外,當外力經脊柱或上、下頜骨傳導至顱底,亦可造成顱底骨折。

顱底骨折骨折好發部位

1.顱前窩由額骨的眶板、篩板、蝶骨體前部和蝶骨小翼構成,其中篩板和眶板為骨折的好發部位。
2.顱中窩由蝶骨大小翼、蝶骨體、顳骨鱗部和岩部構成,骨折後可出現海綿竇綜合徵、致命性鼻出血、眶上裂綜合徵、面聽神經損傷、眩暈和平衡覺障礙、腦脊液耳漏(鼓膜破裂)或鼻漏(骨膜未破)。
3.顱後窩前界為鞍背和斜坡,兩前外側為岩骨嵴的後份,後壁為枕骨鱗部,骨折後可出現頸靜脈孔綜合徵。

顱底骨折損傷機制

顱底骨折多為顱蓋骨折的骨折線向顱底的延續,以線性骨折為主;當骨折線經過鼻旁竇或岩骨乳突氣房而與鼻腔或外耳道相通,同時伴有硬膜破裂時形成隱匿性開放性骨折。

顱底骨折特點

1.有明確的外傷史;
2.鄰近軟組織的遲發性瘀斑;
3.鄰近的五官出血和腦脊液漏
4.鄰近的顱神經損傷;
5.伴發一定程度的腦損傷

顱底骨折臨床表現

顱底骨折根據部位不同,可有各自的特征性臨床表現:
1.顱前窩骨折
嘔吐黑紅色或咖啡色液體,傷後數小時出現“熊貓眼”徵(眶周皮下和球結合膜下紫藍色淤斑),可有腦脊液鼻漏、不同程度的嗅覺障礙和(或)視力下降,可伴有額葉的腦挫裂傷
2.顱中窩骨折
腦脊液鼻漏或(和)顱內積氣;腦脊液耳漏;引起頸內動脈海綿竇瘺可出現搏動性突眼、結合膜淤血水腫,或頸內動脈假性動脈瘤而引起致命性的大量鼻出血或耳出血;以Ⅶ、Ⅷ腦神經損害引起聽力障礙周圍性面癱常見。
3.顱後窩骨折
傷後2~3日出現乳突部皮下淤血(Battle徵);伴高位頸椎骨折時可出現頸活動受限、呼吸困難、四肢癱瘓等;累及枕骨大孔或岩骨尖後緣者可出現部分或全部後組腦神經受累的聲音嘶啞、吞咽困難的等表現。

顱底骨折檢查

1.鼻咽後部軟組織厚度常超過15mm,以傷後12~24小時最為明顯。
2.X線檢查的陽性率僅為50%。
3.CT的層厚和層距分別選定在3mm和2mm的掃描條件可提高CT平掃的診斷率,高分辨CT的冠狀掃描和CT三維重建可進步一提高發現率。
4.顱內積氣。

顱底骨折診斷

與顱蓋骨骨折不同,顱底骨折的診斷主要依靠上述典型的臨床癥狀和體徵,測量鼻咽後部軟組織厚度可作為參考,影像學檢查發現顱內積氣為顱底骨折的重要證據。

顱底骨折治療

顱底骨折本身需不要特殊處理,治療重點應針對顱底骨折引起腦脊液漏、大量鼻出血、顱內高壓和頸椎骨折等併發症和後遺症。
1.一般治療
合併腦脊液漏者患者應取半坐卧位,頭偏向患側,保持口鼻咽部和外耳道清潔,切忌盲目堵塞漏出的腦脊液,並積極預防感染。
2.手術閉瘺
腦脊液漏經保守治療4周以上不愈者應積極採取措施閉合瘺口,手術的關鍵在於明確瘺口所在。內鏡直視下檢查和核素追蹤掃描均有幫助,CT腦池造影(CTC)對發現漏口有重要價值。
3.止血
顱中窩底骨折引起頸內動脈-海綿竇瘺(CCF)或伴假性動脈瘤時可發生致命性鼻出血,應立即氣管插管、清除呼吸道血液,保證通氣正常;壓迫患側頸總動脈,填塞鼻腔或鼻後孔止血,補充血容量和糾正休克;出血控制後立即採取血管內可脫球囊或彈簧圈栓塞治療來封閉瘺處口,對瘺口較小或動脈途徑效果不佳者還可考慮靜脈途徑栓塞。
4.降顱壓
顱內高壓應積極降低顱壓,必要時行開顱血腫術,尤其是後顱窩骨摺合並跨橫竇的硬膜外血腫者。
5.頸椎修複
頸椎損傷應註意頸椎的穩定性,必要時行顱骨牽引、頸椎固定或手術。