神經性貪食症

神經性貪食症概述

神經性貪食症(BN),又名貪食症,是以反覆發作性暴食,並伴隨防止體重增加的補償性行為及對自身體重和體形過分關註為主要特征的一種進食障礙。主要表現為反覆發作、不可控制、衝動性地暴食,繼之採取防止增重的不適當的補償性行為,如禁食、過度運動、誘導嘔吐、濫用利尿劑、瀉藥、食欲抑製劑、代謝加速藥物等,這些行為與其對自身體重和體形的過度和不客觀的評價有關。BN在年輕女性(<30歲)多見,並多在青春期和成年初期起病,BN的發病年齡在青少年中常常較神經性厭食(AN)晚,平均起病年齡通常在16~18歲。在工業化國家,BN的患病率較AN高,年輕女性BN的發病率是3%~6%,女性的終身患病率為2%~4%,男性不超過1%,女性與男性BN的比例約為10:1。BN患者體重正常或輕微超重,30%~80%的BN患者有AN史,有時可有肥胖史。

神經性貪食症病因

BN是一種現代病,其病因及發病機制目前尚不清楚,但多數研究認為,BN的發病與生物、心理、社會文化因素有關。
家系調查表明遺傳因素在AN的發病中起一定的作用,不過,有資料表明BN的遺傳傾向不如AN明顯,遺傳在BN發病中究竟占了多大的比例,目前仍不能確定。中樞神經遞質5-HT和NE被認為與BN發病有關,其中,5-HT不足與BN的關係最為密切。
BN的發病與心理和人格因素有關,如完美主義、自我概念損害、情感不穩定、衝動控制能力差,對發育和成熟過程適應能力較差,包括對青春期、婚姻、妊娠以及與家庭成員和父母的關係問題、遇到的性問題等,因此,BN可以是處理這些過程中所遇到的應激事件的一種方式。BN患者較AN患者更善於交際、更憤怒和更衝動,缺少和AN患者相當的超我控制和自我力量。
社會文化因素在BN發病過程中起著重要作用。工業化導致社會能夠生產充足的食物,並將之作快食簡裝處理,這種誘惑與女性“苗條”的審美觀之間發生了矛盾;社會的發展也導致了男女角色的改變,女性對自己體型的關註直接與個人的自尊、自我價值感有關;某些社會觀點,如,越苗條的女性就越有魅力,節食、苗條促進成功,使得女性對於自己的體型異常敏感。

神經性貪食症臨床表現

1.心理和行為障礙
BN的行為特征主要為暴食-清除循環,表現為衝動性暴食行為,缺乏飽食感,伴有失控感。這些行為常與空虛、孤獨、挫折感或有誘惑的食物有關。BN患者通常在出現罪惡感、極度痛苦或軀體不適如噁心、腹脹腹痛時終止暴食行為,繼之是補償性排泄行為,以防止體重增加。常用的清除行為有用手指摳吐或自發嘔吐、過度運動、禁食,濫用利尿劑、瀉藥、食欲抑製劑和加速機體代謝的藥物如狀腺激素等。暴食-清除行為可以反覆循環。暴食和補償性清除行為的秘密性是BN的另一特征,其行為常不被家人和朋友註意。此外,BN患者中還常見偷竊食物及酒精濫用、性紊亂、自傷、自殺企圖等衝動行為。
BN和其他精神障礙關係密切,可合併心境障礙、焦慮障礙、物質濫用特別是酒精和興奮劑濫用,BN患者人格障礙的共病率較高,主要表現為邊緣性、反社會性、表演性和自戀性人格障礙。
2.軀體障礙
BN的軀體障礙可表現為開始輕微或一過性癥狀如疲乏、腹脹和便秘等,發展到慢性的、甚至威脅生命的障礙如低鉀血症、腎臟功能和心功能損害等。暴食行為可導致一系列胃腸道癥狀,以噁心、腹痛、腹脹、消化不良和體重增加較為常見,而嚴重的併發症急性胃破裂較為少見。BN患者最常用的補償性清除行為是自我誘導嘔吐,可引起一系列嚴重軀體不適或軀體疾病:胃酸反流導致牙齒腐蝕或潰瘍、食管與咽部損害;反覆的嘔吐可致腮腺和唾液腺腫脹腮腺炎;自我誘導嘔吐時,手指和牙齒及口腔黏膜摩擦或刺激可引起口或手損傷;頻繁的嘔吐導致K+、Cl-、H+丟失過多,引起低鉀、低氯性鹼中毒,甚至出現心律失常或腎臟損害;此外,繼發性代謝紊亂還可表現為疲乏無力、抽搐和癲癇發作等。BN的常見軀體合併症還有瀉藥依賴、慢性胰腺炎等。

神經性貪食症檢查

主要檢查神經系統器官有無病變,鑒別是否為癲癇精神分裂症等繼發的暴食。

神經性貪食症診斷

1.存在一種持續的難以控制的進食和渴求食物的優勢觀念,並且患者屈從於短時間內攝入大量的食物的貪食發作。
2.至少用下列一種方法抵消食物的發胖作用:①自我誘發嘔吐;②濫用瀉藥;③間歇禁食;④使用厭食劑、甲狀腺素類製劑或利尿劑。如果是糖尿病患者,可能會放棄胰島素治療。
3.常有病理性怕胖。
4.常有神經性厭食既往史,兩者間隔數月至數年不等。
5.發作性暴食至少每周2次,持續3個月。
6.排除神經系統器質性病變所致的暴食以及癲癇、精神分裂症等精神障礙繼發的暴食。
有時本症可繼發於抑鬱症,導致診斷困難或在必要時需併列診斷。

神經性貪食症鑒別診斷

1.神經性厭食  
如果暴食和清除行為單單發生在神經性厭食發作階段,就不能下神經性貪食的診斷。在該情況下診斷為神經性厭食,暴食-清除型。
2.神經系統疾病  
一些神經系統疾病或綜合徵,如癲癇等位性發作、中樞神經系統腫瘤、Klüver-Bucy綜合徵、Kleine-Levin綜合徵等,也有發作性暴食等表現,通過神經系統體檢和相應的檢查可進行鑒別。綜合徵現在已經越來越少,不太可能引起鑒別診斷問題。神經性貪食通常起病於青少年,女性多於男性,而綜合徵男性多於女性。
3.重性抑鬱症  
患者可出現過量飲食,但沒有為減輕體重不恰當的補償行為,如催吐、導瀉等,故與神經性貧食症不同。
4.精神分裂症  
該症患者可繼發暴食行為,患者對此視之默然,無任何控制體重的行為,且有精神分裂症的其他癥狀。

神經性貪食症治療

對BN患者良好的治療需要多學科專業人員之間密切合作,並且治療計劃的個體化很重要,此外,一個完整的治療計劃應該同時考慮合併的精神障礙,如抑鬱症、人格障礙及藥物濫用等。治療目標在於緩解癥狀,防止複發。根據BN患者情況不同,可選擇門診治療或住院治療。當患者的精神癥狀或軀體狀況對生命造成威脅,而患者又拒絕住院治療,必須首先考慮強制性治療,例如有自殺意念和自殺行為,電解質紊亂、心律失常等狀況。BN軀體併發症相對AN較少,多數可在門診治療。主要治療方法有藥物治療、心理治療和綜合治療。 
1.藥物治療  
BN的藥物治療研究比AN進展快,常用的藥物有抗抑鬱藥、抗驚厥藥等,以前者為主。常用的安全的抗抑鬱藥為選擇性5-HT再攝取抑製劑,抗驚厥藥苯妥英鈉卡馬西平有輕微的抗貪食作用。
2.心理治療  
多數心理治療研究發現,心理干預對BN有效,可降低暴食發作次數,改善清除癥狀。
(1)認知行為治療(CBT)  CBT治療的目標是打破暴食-清除惡性循環,控制BN癥狀,預防複發。CBT方法認為規律進食非常重要,並採用行為技術減少貪食行為,包括迴避易發生暴食的各種情形,改變對問題的思維方式,教給患者預防複發的技術等,同時使用自我監測方式詳細記錄自己的飲食情況。
(2)人際關係心理治療(IPT)  與CBT方法不同,IPT並不直接關註BN的癥狀,而專註和矯正“有問題的人際關係”。通過改變BN患者人際關係的方式,達到控制和緩解癥狀的目的,故IPT顯效慢,需要時間長。系列比較研究發現,CBT顯效快,而IPT顯效慢,治療開始CBT優於IPT,隨後經IPT的BN患者癥狀繼續改善;儘管CBT和IPT起效時間不同,但兩種治療方法療效相當。
(3)行為治療(BT)  BT的治療方式很多,據報道暴露和反應預防(ERP)治療對BN效果較理想,ERP治療源自治療強迫症的減輕焦慮模式。BN患者接受ERP治療,絕大部分癥狀改善甚至達顯著改善。長期隨訪研究發現,CBT和IPT優於BT,與前兩種方法相比,BT患者易出現複發。
(4)精神動力性心理治療  雖然CBT已經成為治療BN的首選的心理治療方法,但精神動力性心理治療(以精神分析理論為基礎心理治療)仍有一定作用,尤其是當限時的心理教育和CBT對BN無效時,適合採用精神動力性心理治療。在一項設計嚴密的CBT與動力學治療的對照研究中,最初,認知行為治療組的結果較好,但在較長的隨訪期中,兩種治療方法在療效上幾乎相同。
(5)家庭治療  在BN的治療中,以支持、教育以及可能的家庭治療為形式的家庭干預也是需要的。由於BN常常是維繫家庭平衡的一部分,因此家庭治療或是結合個別治療的家庭干預,常常是必須的。
(6)團體心理治療  以精神分析為取向的團體心理治療也是一種有效的輔助治療方法。
3.綜合治療  
在臨床工作中為了獲得最佳療效多採用心理治療合併藥物治療的綜合性治療措施。CBT單獨使用或結合藥物的治療效果均優於單獨採用藥物治療。此外,部分患者還需軀體支持治療,規定患者進食時間和進食量,儘量減少或制止嘔吐行為,禁用導瀉藥物;對水電解質代謝紊亂者予以對症處理。

神經性貪食症預後

BN是一種病程波動的慢性疾病。總體而言,BN的預後較AN好。從短期來看,能參與治療的BN患者超過50%暴食和排泄行為有改善;然而,在改善期間患者並非是毫無癥狀,病情較輕的一些患者可獲得長期緩解。部分患者需收住入院治療;三年隨訪時少於三分之一的患者情況良好,超過三分之一的患者癥狀有一些改善,並且大約三分之一的患者結局較差,癥狀慢性化。在一些未治療的BN患者中,自然緩解發生在1至2年後。預後有賴於排泄後果的嚴重性,即病人是否有電解質紊亂,以及頻繁嘔吐導致食管炎、澱粉酶血症、唾液腺增生腫大和牙齒潰瘍等併發症的程度。有邊緣型、自戀型、表演型和反社會型人格障礙、衝動素質和低自尊者預後差。BN死亡率低,呈慢性化發展,最常見的死亡原因是交通事故和自殺。