血行播散型肺結核

血行播散型肺結核概述

血行播散型肺結核是結核分枝桿菌進入血流後,廣泛散佈到肺或各器官而引起的結核病。結核分枝桿菌侵入肺靜脈經體循環引起全身播散性結核病;經肺動脈、支氣管動脈及體靜脈系統入侵者主要引起肺部播散性結核病;個別情況下肺部病竈中的結核分枝桿菌破入一側肺動脈或其分支,可引起一側或部分肺葉的血行播散性結核。
此型多見於兒童和青少年,多為原發性肺結核發展而來,成人、老年人也可發生。血行播散性肺結核常發生於免疫力低下者,誘因包括藥物所致和疾病引起的免疫抑制,如麻疹百日咳糖尿病分娩及長期使用免疫抑製劑等。

血行播散型肺結核病因及分類

結核分枝桿菌進入血流後,廣泛散佈到肺或各器官而引起結核病。
根據結核分枝桿菌侵入血流中的數量、次數、間隔時間和機體反應性的不同可分為急性(一次或短時間內多次大量結核分枝桿菌進入血流)、亞急性和慢性(在較長時間內多次小量結核分枝桿菌進入血流)血行播散性肺結核。

血行播散型肺結核臨床表現

1.急性血行播散性肺結核
急性血行播散性肺結核多數起病急驟,常有明顯的結核中毒癥狀。臨床常為高熱呈稽留熱弛張熱型伴盜汗乏力等嚴重中毒癥狀,多有咳嗽,偶可痰中帶血。部分患者有氣短胸痛、皮疹及胃腸道癥狀如腹脹腹瀉
2.亞急性及慢性血行播散性肺結核
亞急性及慢性血行播散性肺結核起病緩慢,臨床表現與病情輕重及病變進展差異較大,也可無明顯自覺癥狀。臨床常有長期低熱或階段性低熱、輕度結核中毒癥狀。部分患者有咳嗽、胸痛,偶可痰中帶血。
3.體徵
可有淺層淋巴結腫大肝脾腫大。中晚期肺內病竈可融合,形成空洞,可聞及濕啰音。也可併發自發性氣胸縱隔氣腫、肺外結核病(如結核性腦膜炎和其他漿膜結核、骨關節結核等),此時有相應癥狀及體徵。

血行播散型肺結核診斷

1.臨床癥狀體徵
(1)感染史  有結核病接觸史。
(2)癥狀體徵  明顯的結核中毒癥狀和相應體徵。
(3)侵犯其他器官表現  血行播散性肺結核累及骨髓時可使外周血象產生多種類型改變,例如貧血血小板減少、類白血病反應、粒細胞減少等。機體免疫功能極度低下,可出現暴發性結核性敗血症,表現為無反應性結核,肺內X線改變明顯延遲或不典型,呼吸系統癥狀體徵較少出現,多數起病急,持續高熱,全身器官受累。主要為網狀內皮系統、肝、脾、淋巴結、骨髓受累明顯。此時病理改變不典型,主要為乾酪壞死,增殖和滲出反應缺如或很輕微,應註意抗酸染色和培養查找病原菌。
(4)常見合併症  有肺外結核,約有1/2急性血行播散性肺結核患者可有腦脊液改變。可有結核性腦膜炎和其他漿膜結核等以及氣胸急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)等。
2.診斷要點
依據典型血行播散性肺結核的臨床和胸部X線表現,臨床可排除其他非結核肺部疾患,抗結核治療有效者可作出診斷。PPD(5TU)陰性不能排除急性和亞急性血行播散性肺結核。血清抗結核抗體陽性,痰或胃液(或BALF)結核分枝桿菌的DNA-PCR加探針檢測陽性可作為診斷參考。

血行播散型肺結核檢查

1.結核菌素(PPD 5TU)皮膚試驗  在急性血行播散性肺結核患者常呈陰性,在亞急性或慢性血行播散性肺結核患者常呈陽性反應。
2.眼底檢查  急性血行播散性肺結核1/3~1/2患者有脈絡膜結核,對確診有重要意義,但不比胸片出現早。
3.痰結核分枝桿菌檢查
(1)反覆查痰塗片及結核分枝桿菌培養  反覆查痰塗片及結核分枝桿菌培養,找到結核分枝桿菌是確診的依據。急性血行播散性肺結核早期痰結核分枝桿菌檢查陽性率不高,當病變相互融合,有溶解形成空洞時陽性率較高。亞急性血行播散性肺結核痰結核分枝桿菌檢查陽性率比急性血行播散性肺結核高。伴有HIV感染的血行播散性結核,多為無反應性結核,病理檢查有時很難顯示典型的結核性肉芽腫,但在乾酪壞死竈中易發現結核分枝桿菌,此時血培養也可結核分枝桿菌陽性。
(2)經纖支鏡下肺活檢  痰菌陰性者可行纖維支氣管鏡下刷片及支氣管肺泡灌洗液(BALF)查抗酸桿菌及結核分枝桿菌培養,可提高陽性率。經纖支鏡下肺活檢或經胸壁肺活檢,病理檢查發現結核病變或找到結核分枝桿菌對確診很有幫助。
(3)淺表淋巴結活檢、骨髓和肝穿刺活檢  淺表淋巴結活檢、骨髓和肝穿刺活檢有時可成為診斷的重要依據。
4.X線檢查
(1)急性血行播散性肺結核  在X線胸片上顯示病竈常需3周以上,表現為散佈於兩肺野,分佈較均勻,密度和大小相近,直徑約1~3mm的粟粒狀陰影,透視檢查不易發現。嬰幼兒由於病竈周圍反應明顯和易於融合常呈邊緣模糊,大小不一的雪花狀陰影。拍攝高質量胸片或加攝側位胸片使兩肺粟粒病竈互相重疊便於顯示。早期胸片不能清晰顯示,如作薄層高清晰度CT掃描(HRCT)可顯示粟粒狀病竈,有助於早期診斷。
(2)亞急性和慢性血行播散性肺結核  X線胸片特點:粟粒大小不等和密度不均,病竈新舊不一,滲出與增殖性改變相互混雜,病竈多見於兩上中肺野。
5.其他檢查
(1)必要時行腰椎穿刺和腦脊液檢查。
(2)支氣管肺活檢、腫大淋巴結活檢、骨髓穿刺、肝穿刺活檢,病理髮現結核結節、乾酪樣壞死或塗片抗酸桿菌陽性和/或結核分枝桿菌培養陽性可確診。
(3)痰菌陰性者可行纖維支氣管鏡下刷片及支氣管肺泡灌洗液(BALF)查抗酸桿菌或結核分枝桿菌培養,可提高陽性率。經纖支鏡下肺活檢或經胸壁肺活檢,病理檢查發現結核病變或細菌學檢查陽性可確診。

血行播散型肺結核鑒別診斷

本病應註意與以下疾病鑒別:
1.傷寒及其他發熱性疾病
在胸部X線典型變化出現前應與傷寒及其他發熱疾病鑒別,應定期胸部X線攝片複查或行高清晰度薄層CT掃描(HRCT),可早期發現肺內病變;
2.呼吸系統i疾病及癌症
肺內出現病變後應註意與細支氣管肺炎細支氣管肺泡癌肺血吸蟲病、卡氏肺孢子蟲病、肺真菌病、轉移癌、結節病塵肺、各種原因引起的肺間質性疾病相鑒別;
3.肺血吸蟲病
有在流行區生活感染史,發熱、嗜酸性粒細胞增多支持診斷;
4.卡氏肺孢子蟲病
多見於免疫低下患者,進行性呼吸困難,X線表現為間質性肺炎呈網條狀炎症陰影,肺尖及肺底很少受累;
5.細支氣管肺泡癌瀰漫型
多見兩肺廣泛大小不等的結節樣陰影邊界清楚,密度較高,臨床以不發熱為特點。

血行播散型肺結核治療

1.全身治療
急性和亞急性血行播散性肺結核是重癥結核病,應給予合理的營養(選用富含蛋白質和維生素的食物),註意休息。
2.抗結核化學治療
抗結核藥物應用的原則:對確診的初治病例和病情複發、惡化的復治病例均應及時予以正確、合理的抗結核治療。儘管因病情而採用的治療方案和治療形式各異,但都必須遵循“早期、規律、全程、聯合、適量”的治療原則,以期達到殺滅結核分枝桿菌和病竈治愈的目的。急性和亞急性血行播散性肺結核強化期2~3個月,採用異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)及鏈黴素(S)或乙胺丁醇(E);鞏固期4~9個月,採用異煙肼(H)、利福平(R)或加用乙胺丁醇(E)。
若合併結核性腦膜炎或重要臟器的肺外結核、糖尿病、免疫功能嚴重損害的患者,應適當延長化療總療程。
3.腎上腺糖皮質激素
腎上腺糖皮質激素用於中毒癥狀嚴重有呼吸困難,重症急性和亞急性血行播散性肺結核患者,在應用有效抗結核藥物的同時可使用腎上腺糖皮質激素。常用潑尼松,清晨頓服或分次服用,3~4周後逐漸減量,療程8~10周。可減輕中毒癥狀,降低變態反應,減輕炎症,促進滲出病變吸收,但激素不能縮短結核病療程,應註意激素的不良反應