急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎概述

急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏鬆結締組織的急性、瀰漫性、化膿性感染。常見致病菌為金黃葡萄球菌,有時為溶血性鏈球菌,少數由厭氧菌和大腸桿菌引起。近年隨著微生物學的發展和檢測手段的提高,厭氧菌感染和混合感染受到廣泛的重視。

急性蜂窩織炎病因

多因皮膚、黏膜損傷後,皮下疏鬆結締組織受病菌感染所致。也可由局部化膿性感染直接擴散或經淋巴、血液傳播而發生。病菌多為金黃色葡萄球菌,有時為溶血性鏈球菌,也可為厭氧菌、大腸桿菌感染或混合性感染。在免疫缺陷患者中,偶見革蘭陰性菌引起的蜂窩織炎

急性蜂窩織炎臨床表現

1.局部癥狀
病變局部紅、腫、熱、痛,並向周圍迅速擴大。紅腫的皮膚與周圍正常組織無明顯的界限,中央部顏色較深,周圍顏色較淺。感染部位較淺、組織較鬆弛者,腫脹明顯且呈瀰漫性,疼痛較輕;感染位置較深或組織較緻密時,則腫脹不明顯,但疼痛劇烈。
2.全身癥狀
患者多伴有程度不同的全身癥狀,如畏寒發熱頭痛乏力白細胞計數增高等。一般深部蜂窩織炎、厭氧菌和產氣菌引起的捻發性蜂窩織炎,全身癥狀多較明顯,可有畏寒、高熱、驚厥譫妄等嚴重癥狀。口底、頜下和頸部的急性蜂窩織炎,可發生喉頭水腫和壓迫氣管,引起呼吸困難,甚至窒息。有時炎症還可以蔓延到縱隔,引起縱隔炎縱隔膿腫
3.體徵
病變局部紅腫,有明顯的壓痛。病竈較深者局部紅腫多不明顯,常只有局部水腫和深部壓痛。捻發性蜂窩織炎多發生在會陰部、腹部傷口處,查體時可檢捻發音;疏鬆結締組織和筋膜壞死,水腫嚴重並伴有進行性皮膚壞死,膿液有惡臭。

急性蜂窩織炎檢查

1.外周血象
(1)白細胞計數  一般感染時,白細胞計數>10×109/L升高。若白細胞計數>(20~30)×109/L,或<4×109/L,或未成熟白細胞>0.1%,或出現毒性顆粒時,應警惕併發感染性休克和膿毒血症
(2)白細胞分類計數  白細胞計數升高常伴有中性粒細胞升高。
2.細菌學檢查
(1)細菌培養  對多發、反覆感染者,可由膿腫直接抽取膿液進行細菌培養,陽性結果有助於診斷。
(2)藥物敏感性試驗  在膿液細菌培養的同時,行藥物敏感性試驗可為臨床藥物治療提供科學依據。
3.實驗室檢查
(1)影像學檢查  有助於早期病種判斷,瞭解局部組織破壞程度。①B型超聲  病竈局部組織結構紊亂,中心部呈不均勻中低回聲影,周圍組織水腫明顯,邊界不清。②X線片  口底、頜下、頸部蜂窩織炎蔓延引起縱隔膿腫時,可見縱隔增寬的高密度影像。③CT檢查  周圍組織水腫,中心部液化。捻發性蜂窩織炎可見有不同程度的皮下積氣及深部軟組織氣腫。縱隔膿腫時,可見縱隔增寬的高密度影像。
(2)動脈血氣與pH  有助於瞭解機體代謝狀況,及時發現酸鹼失衡。

急性蜂窩織炎診斷

1.臨床表現和體徵
根據典型的局部和全身表現和體徵可作出診斷。
2.實驗室檢查
白細胞計數升高,膿液的細胞學檢查有助於診斷。
3.影像學檢查
對感染程度及病原菌判斷有幫助。

急性蜂窩織炎鑒別診斷

1.丹毒
溶血性鏈球菌侵入皮膚及網狀淋巴管引起的感染。局部表現為絳紅色斑塊,指壓後退色,皮膚輕度水腫,邊緣稍隆起,界線清楚。感染蔓延迅速,但不化膿,很少有組織壞死,易反覆發作。下肢反覆發作者,可有皮下淋巴管阻塞。  
2.壞死性筋膜炎
常為需氧菌和厭氧菌混合感染。發病急,全身癥狀重,而局部癥狀不明顯。感染沿筋膜迅速蔓延,筋膜與皮下組織大量壞死。患者常有貧血中毒休克。皮膚可見潰瘍、膿液稀薄,膿培養可有多種菌生長。  
3.氣性壞疽
產氣性蜂窩織炎應與氣性壞疽鑒別,後者病前創傷較重,常深及肌肉,伴有傷肢或軀體功能障礙;傷口分泌物有某種腥味。膿液塗片檢查可大致區分病菌形態。

急性蜂窩織炎併發症

1.中毒性休克
可出現全身炎症反應綜合徵,表現為高熱或體溫不升,心率>90次/分鐘,呼吸急促或過度通氣,PaCO2<4.3kPa,白細胞計數>12×109/L或<4×109/L,或未成熟的白細胞>0.1%等。  
2.膿毒血症
驟起寒戰,繼以高熱可達40℃~41℃,或低溫。神志異常,脈細速,肝脾可腫大,嚴重者出現黃疸或皮下出血。

急性蜂窩織炎治療

1.局部治療
(1)藥物塗布  早期局部無波動時,可用50%硫酸鎂做局部濕熱敷,或用金黃散外敷
(2)物理治療  早期應用紫外線、紅外線可促進膿腫局限,消炎;膿液排出後可選擇透熱法,如超短波、微波等,促進局部血液循環,肉芽組織生長,加快創口愈合。 
(3)切開引流  一旦膿腫形成,應切開引流。對於口底及頜下的蜂窩織炎,經短期積極抗感染治療無效時,應及早切開減壓,以防喉頭水腫壓迫氣管造成窒息。手指部的蜂窩織炎,亦應早期切開減壓,防止指骨壞死。對於捻發性蜂窩織炎,應作廣泛切開引流,切除壞死組織,用3%過氧化氫溶液沖洗傷口。若有大量皮下組織壞死時,待壞死組織脫落後可植皮以促愈合。  
2.全身治療  
(1)抗休克治療  對感染性休克患者應給予積極的補液擴容,改善微循環狀態及相應的對症治療,密切註意患者的尿量血壓、心率及末梢循環情況。對低血壓者選用多巴胺靜脈滴註效果好。
(2)全身支持療法  保證患者充分休息。感染嚴重者應適當加強營養,補充熱量及蛋白質,適量輸入新鮮血或血漿。人血丙種球蛋白可增強患者抗感染能力。  
(3)應用抗生素  抗生素是治療蜂窩織炎的最重要措施之一。使用原則是根據細菌培養及藥敏試驗結果選用有針對性、敏感的藥物。藥敏結果出來前,可根據膿液塗片檢查選擇相對有針對性的廣譜抗生素。對金黃葡萄球菌、鏈球菌感染,首選青黴素和磺胺惡唑。嚴重者選用頭孢菌素類藥物;對革蘭陰性菌採用阿米卡星,因其耐藥菌株少,臨床效果也好;對厭氧菌感染者,甲硝唑列為治療厭氧菌感染的首選藥物。

急性蜂窩織炎預後

若無嚴重併發症,經積極、規範治療後,預後較好。機體免疫力低下者、糖尿病患者等有再發的可能。