goodpasture綜合徵

goodpasture綜合徵概述

Goodpasture綜合徵為病因不明的過敏性疾病,血內有循環抗腎小球基底膜抗體免疫球蛋白補體呈線樣沉積於腎小球基膜,造成肺出血伴嚴重進展性發展的腎小球腎炎為特點。

goodpasture綜合徵病因

免疫熒光染色顯示在腎小球基膜和一些病人的肺泡-毛細血管基膜內有免疫球蛋白和補體沉積。
在肺和腎臟,抗腎小球基底膜抗體的主要靶位是Ⅳ基底膜膠原2,3鏈的非膠原(NC-1)性功能區。感染、吸煙和吸入損傷被認為是通過這些抗體造成毛細血管損傷,遺傳也起一定作用,HLA-DRW2與抗腎小球基底膜疾病相關。

goodpasture綜合徵臨床表現

發病前部分患者有呼吸道感染,以後有反覆咯血,大多數出現在腎臟病變之前,長者數年(最長可達12年),短者數月,少數則在腎炎後發生。在咯血時肺彌散功能減退,出現低氧血症貧血常見。腎臟表現:每例均有蛋白尿、紅細胞及管型,可有肉眼血尿。腎功能減退,然而進展速度不一,有的患者可在1~2日內呈現急性腎功能衰竭,大多數在數周至數月內發展至尿毒症,少數演變較慢,有穩定在原水平或緩解以後又複發者。

goodpasture綜合徵檢查

1.一般檢查
通常應包括血常規,血液生化,腎功能動脈血氣分析尿常規等。
2.血清學檢查
初選試驗可包括抗核抗體(ANA)譜,抗雙鏈(ds)DNA,抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)抗基底膜(GBM)抗體和抗磷脂抗體。SLE患者可有高滴度ANA和dsDNA,而補體水平降低Goodpasture綜合徵的循環抗GBM抗體陽性。ANCA包括核周型(P-ANCA)和細胞漿型兩種,前者為針對髓過氧化物酶(MPO)彈力酶和乳鐵蛋白的抗體,後者針對的抗原為分佈在細胞漿的絲氨酸蛋白3(PR3),即C-ANCA顯微鏡下多動脈炎、Churg-Strauss血管炎和寡免疫性腎小球腎炎(PIGN)可出現P-ANCA陽性。
3.腎活檢
除了常規光鏡檢查外,通常需要進行直接免疫熒光染色。免疫介導的肺泡出血綜合徵同時有腎受累時則腎病理為壞死性腎小球腎炎,組織學改變的程度不同,從輕的系膜增厚至嚴重的新月體性腎小球腎炎腎動脈血管炎則很少。各種疾病的免疫熒光染色有不同表現,抗基底膜抗體(ABMA)病沿腎小球基底膜有線樣沉積膠原血管病及特發性免疫複合物介導的腎小球腎炎呈顆粒狀沉積,而PIGN的免疫熒光檢測為陰性,聯合血清學ANCA、ABMA、ANA等檢測能夠提高對診斷、治療和預後的判斷意義。
4.氣管鏡檢查
氣管鏡和肺泡灌洗(BAL)檢查有助確診肺泡出血,排除感染和氣道局部病變引起的出血從而幫助鑒別診斷和尋找病因。顯微鏡檢查發現含鐵血黃素細胞也具有肯定肺泡出血的價值。
5.肺活檢
經支氣管肺活檢對於DAH的診斷價值有限,為明確病因需開胸肺活檢。肺活檢僅適用於經常規檢查仍未明確病因且病情相對穩定,能夠耐受單側肺萎陷的患者。嚴重肺出血和呼衰病人不適宜開胸肺活檢肺活檢術後可伴發感染和氣胸

goodpasture綜合徵診斷

1976年Teichman提出的診斷條件為:①反覆咯血;②血尿、管型尿等腎小球腎炎樣改變;③小細胞、低色素性貧血,用鐵劑治療有效;④肺內有吸收迅速的游走性斑點狀浸潤影;⑤痰中可發現有含鐵血黃素的巨噬細胞,即可診斷;⑥用直接免疫熒光法或放射免疫,反覆檢查血液可證明有抗腎小球基底膜抗體;⑦腎臟或肺活檢,於腎小球或肺泡囊基底膜有免疫球蛋白沉著,且呈線狀排列。
1.臨床特點
發病急,大多以呼吸道感染徵象首先出現,且有進行性加重的趨勢,先有咯血,很快出現腎炎改變,並出現腎功能衰竭表現。亦可以輕重不等的腎小球腎炎起病,而肺部異常癥狀則可在病程較晚階段才顯示出來。
2.實驗室檢查
白細胞增多,蛋白尿、尿沉渣有紅白細胞管型。痰中除有紅細胞外,可見含有“含鐵血黃素”的上皮細胞。
3.輔助檢查
X線檢查、腎臟等組織的病理檢查,有助於確診。
4.典型患者的三聯徵
(1)肺出血,肺泡基膜IgG呈線樣沉積。
(2)急進性腎炎綜合徵,腎臟大量新月體形成(毛細血管外增生性腎炎),可伴毛細血管壞死,GBM有IgG呈線樣沉積。
(3)血清抗GBM抗體陽性。
5.診斷的註意事項
(1)有些患者肺和(或)腎髒的表現輕微,或者兩個臟器不同步發生病變。有時抗基膜自身免疫過程只發生於肺或腎臟中的任一臟器。
(2)抗GBM腎炎與其他類型的腎小球疾病(主要是膜性腎病)之間有時可相互轉變。
(3)偶爾自身免疫功能紊亂會產生非特異性基膜抗體,還可引起肺腎以外的器官損害。
(4)個別情況下如自身免疫高度活動期,大量抗GBM抗體沉積,可發生一過性血清抗GBM抗體陰性。有報道1例有典型的Goodpasture綜合徵腎臟臨床與病理表現的患者,同時伴有肺部損害,血清抗GBM抗體陰性,他認為這可能是由於高度活動期間抗體在靶器官內大量沉積所致。
(5)Goodpasture綜合徵與血管炎並存。Rydel等報道1例18歲的男性Goodpasture綜合徵患者,在進行血漿置換及使用細胞毒性藥物過程中發生難治性癲癇,MRI顯示多發性腔隙性腦梗死(Multiple Lacunar Infarcts),腦脊髓膜活檢顯示血管炎,但血清ANCA持續陰性。給予大劑量皮質激素及細胞毒性藥物後,再使用抗癲癇藥可癥狀控制。Kalluri等報道1例結節性肺部浸潤與急性腎衰竭患者,c-ANCA陽性,腎臟組織檢查顯示新月體性及壞死性腎炎,IgG及C3在腎小球內線樣沉積,血清有高滴度抗GBM-IgG。



goodpasture綜合徵鑒別診斷

可引起肺的出血的疾病很多都需要仔細與Goodpasture綜合徵鑒別,方可能給予有效治療。如晚期腎衰竭患者合併肺的出血的原因可能為凝血障礙另一方面,某些疾病的早期也可能發生肺出血。引起肺出血常見病因依次為血管炎,包括韋氏肉芽腫和系統性壞死性血管炎;抗腎小球基底膜抗體(AGBM)疾病;膠原血管疾病;IgA腎病(IgAN);未歸類肺腎綜合徵和IPH等。

goodpasture綜合徵併發症

最常見的併發症是溶血尿毒綜合徵肺的出血,可致呼吸衰竭、窒息等。

goodpasture綜合徵治療

在急性期常需氣管插管,輔助通氣和血透。隨後的處理依賴於大劑量皮質類固醇的使用(基強的松龍),免疫抑製劑環磷酰胺及反覆血透排除循環中抗腎小球基膜抗體。免疫抑制治療的療程變動較大,在某些病人則可能需要12~18個月。早期綜合使用這些措施可保護腎功能,晚期腎疾病可行長期血透或腎移植
1.強化血漿置換療法每次置換2升,每日或隔日1次。配合潑尼松,環磷酰胺治療。
2.甲基潑尼松龍衝擊療法。輔以潑尼松及環磷酰胺口服。
3.透析治療及腎移植急性腎功能衰竭符合透析指徵時及時透析,晚期予維持透析或腎移植。