急性膽源性胰腺炎

急性膽源性胰腺炎概述

膽道結石、炎症等可引起胰管梗阻、胰黏膜屏障受損、胰液外溢、胰腺組織自我消化,形成急性膽源性胰腺炎(ABP)。

急性膽源性胰腺炎病因

急性胰腺炎的病因80%以上與膽系疾病和酒精攝入有關,10%的膽囊結石患者會發生急性胰腺炎,近年來,又認識到膽道微結石是急性胰腺炎、尤其是急性複發性胰腺炎的原因之一,20%~30%的膽石症患者在病程中會發生胰腺炎。因此,膽源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估計可超過總數的2/3以上。我國為膽石症多發國家,急性及急性複發性胰腺炎的病因主要為膽系疾病。

急性膽源性胰腺炎臨床表現

1.癥狀
(1)腹痛  是本病的主要癥狀,起始於上腹部,出現早。典型者常突然感到臍上偏左疼痛,持續性,陣發性加重,呈刀割樣疼痛。疼痛常放射至肩部、肋骨和腰背部。隨著炎症的擴散,腹痛範圍可呈帶狀,或向全腹擴散。
(2)噁心和嘔吐  是本病的早期癥狀,幾乎在腹痛的同時出現。初期發作較為頻繁,常為噴射狀,內容物有食物和膽汁;晚期出現腸麻痹,可嘔吐出糞樣物。
(3)腹脹  是本病的常見癥狀。腹脹的程度與胰腺炎的病變程度有一定關係,輕者持續2~3天,重者可持續7天以上,常伴有排氣、排便中止。
(4)黃疸  一般較輕,多為阻塞性,但少數出血壞死型患者,黃疸是嚴重腹腔內感染引起的肝功能受損的表現。
(5)其他  發熱消化道出血休克等可出現於部分患者。
2.體徵
(1)腹部壓痛和腹肌緊張  多數患者腹部壓痛,以上腹部為主,腹肌多緊張,但其程度不如胃腸穿孔膽囊穿孔,部分患者有瀰漫性腹膜炎表現。
(2)休克  部分患者脈搏加快,血壓降低,呼吸加快,面色蒼白,表情淡漠,煩躁不安。
(3)出血徵象  外溢的胰液沿組織間隙達到皮下脂肪,使毛細血管破裂出血,因而局部皮膚呈青紫色,可見於腰部、前下腹壁或臍周。
(4)腸梗阻移動性濁音  腸梗阻常為麻痹性。腹腔內出血、滲出較多時,可叩出移動性濁音。

急性膽源性胰腺炎檢查

1.實驗室檢查 
白細胞計數大多增高,血紅蛋白和血細胞比容增加,二氧化碳結合力降低。血糖在發作早期增高,持續數小時至數天。急性壞死型血鈣在2~5天開始下降,如果在1.75mmol以下,說明病情較重。血、尿澱粉酶增高是診斷胰腺炎的重要依據之一。急性胰腺炎患者70%~95%表現為血清澱粉酶增高,24小時到達高峰,5天以內恢復正常。 持續增高12天以上者,表示已有併發症。尿澱粉酶增高出現稍遲,持續時間較長。血清脂肪酶在發病後24小時增高。
2.腹腔穿刺
急性壞死型胰腺炎時,腹腔穿刺常可抽到混濁液,且可能見脂肪小滴,併發感染時可呈膿性。腹腔液澱粉酶常增高,往往高於血清澱粉酶,且持續時間也比血清澱粉酶長2~4天。
3.腹部平片
急性胰腺炎患者中有2/3可顯示異常。具體表現有:胰腺陰影增大、邊緣不清、密度增高、局限性腸麻痹、橫結腸截斷徵(仰卧位時可見結腸的肝曲、脾曲充氣,而橫結腸中段無氣)。
4.胸部透視
可見左側膈肌升高,中等量左胸腔積液,或左下肺不張
5.B超檢查
可發現胰腺瀰漫性腫脹、增大,輪廓線略呈弧狀膨出,陽性率可達45%~90%,並可發現膽道疾患。
6.CT檢查
是現代靈敏的非侵入性診斷方法,70%~90%的患者有不正常表現,如局竈性或瀰漫性胰腺增大,密度不均,外形不規則,胰腺或胰腺周圍液體積聚等。

急性膽源性胰腺炎診斷

急性胰腺炎的診斷目前仍缺乏統一標準,常要結合臨床、生化指標和影像學檢查結果作出綜合判斷。

急性膽源性胰腺炎鑒別診斷

早期或水腫型胰腺炎應與胃十二指腸潰瘍、急性膽道疾病、腸梗阻及闌尾炎等相鑒別。出血壞死型胰腺炎需與胃十二指腸潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、心肌梗死等相鑒別。通過一些特殊檢查仍不能鑒別時,應作剖腹探查。

急性膽源性胰腺炎併發症

膽源性胰腺炎比其他原因引起的胰腺炎併發症更多。
1.局部併發症
有急性膽管炎胰腺膿腫、假性囊腫、胰腺壞死、大量腹水、門靜脈栓塞、十二指腸梗阻等。
2.全身併發症
重症胰腺炎在病後數天內可出現多種嚴重全身併發症,如呼吸衰竭、胸腔積液、急性腎衰竭、循環衰竭、消化道出血、胰性腦病、敗血症糖尿病彌散性血管內凝血等。

急性膽源性胰腺炎治療

1.控制飲食和胃腸減壓
癥狀輕者進食少量清淡流食,噁心、嘔吐、腹脹明顯時,需胃腸減壓。
2.支持療法
靜脈補充電解質,維護足夠的循環血容量,補充足夠、全面的營養,對於提高本病療效十分重要。
3.應用抗生素
主要是抑制腸道細菌生長,預防和控制繼發感染。
4.抗胰酶療法
抑制胰腺分泌的措施均可應用。
5.手術治療
本病的ERCP取石或手術時機以及手術方式目前還有爭論。目前的趨勢是,在積極對症、支持療法的基礎上,待患者的急性癥狀緩解後再採取延期手術。手術多在急性發作後7天左右進行。但是對於診斷不肯定和經使用各種支持療法病情仍進行性惡化者,應及時ERCP取石或手術治療。手術方式應根據膽道病變的不同而選擇。對於胰腺本身的處理可採用胰腺引流、胰腺切除等術式。

急性膽源性胰腺炎預後

急性水腫型預後良好,但如果膽道病變治療不徹底,一次發作後常有頻繁發作相隨。出血性壞死型預後仍較差,可出現多種併發症。