精索靜脈曲張

精索靜脈曲張概述

精索靜脈曲張(varicocele,VC)是一種血管病變,指精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲,可導致疼痛不適及進行性睾丸功能減退,是男性不育的常見原因之一。因其相關的陰囊疼痛不適、不育與睾丸萎縮等而廣受關註。是常見的男性泌尿生殖系統疾病。多見於青壯年,發病率占正常男性人群的10%~15%,在男性不育症中占19%~41%。精索靜脈曲張是由於包繞精索的精索靜脈和蔓狀靜脈叢的擴張而引起的血管性精子發生障礙。通常見於左側,約占77%~92%,亦可雙側發病,約占7%~22%,少見單發於右側,約占1%。傳統手術採用腹股溝切口,作高位結扎精索內靜脈,並切除陰囊內部分擴張靜脈。
普通男性人群中精索靜脈曲張的患病率為10%~15%,在原發性男性不育中占到30%~40%,在繼發性不育中為69%~81%。精索靜脈曲張患者的一級親屬共患病概率顯著增加:有21.1%父親和36.2%兄弟可能均出現精索靜脈曲張。
精索靜脈曲張按年齡可分為成年型和青少年性。按病因可分為原發性和繼發性。

精索靜脈曲張病因

按病因可分為原發性及繼發性VC兩種。
1.原發性VC
左側精索靜脈曲張較右側常見,原因可能是:①靜脈血管內壓力增高,因左側精索靜脈行程長並呈直角匯入左腎靜脈;②“胡桃夾”現象(NCS),腸系膜上動脈和主動脈壓迫左腎靜脈,影響左精索內靜脈迴流甚至導致反流,即“胡桃夾”現象(NCS);③精索內靜脈周圍的結締組織薄弱及靜脈瓣膜缺如常見於左側。
原發性精索靜脈曲張發生的有關因素:①精索靜脈瓣缺如或功能不良導致血液反流;精索靜脈管壁及周圍結締組織薄弱,或提睾肌發育不全等解剖學因素引起。③直立姿勢影響精索靜脈迴流。
2.繼發性VC
病因及疾病有:左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹腔內或腹膜後腫瘤,左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水,異位血管壓迫上行的精索靜脈等。

精索靜脈曲張臨床表現

患者常常由於缺乏自覺癥狀而得不到及時診治,最終導致部分患者生精能力受損。少數患者可有立位時陰囊腫脹,陰囊局部持續或間歇墜脹疼痛感、隱痛和鈍痛,可向下腹部,腹股溝區或後腰部放射,勞累或久站後及行走時癥狀加重,平卧休息後癥狀減輕或消失。

精索靜脈曲張檢查

1.體格檢查
重點檢查陰囊及其內容物,包括站立位和平卧位,並於站立位行Valsalva試驗以瞭解患者是否存在迂曲、擴張的靜脈團。檢查內容包括睾丸大小與質地、附睾、輸精管、精索及其血管等。睾丸變小變軟是睾丸功能不全的徵象。採用染色的方法和嚴格按照WHO標準進行精子形態學分析,有助於對不育患者生育力受損程度的評價,也有利於規範操作和統一分析標準。
2.影像學檢查
(1)彩色多普勒超聲檢查:彩色多普勒超聲檢查對精索靜脈曲張的診斷及分型具有重要價值,其診斷的敏感性及特異性均較高,還可以在不育患者中發現更多的亞臨床型精索靜脈曲張患者,成為精索靜脈曲張的首選輔助檢查手段。
(2)CT、MRI:僅對於繼發性精索靜脈曲張尋找病因及鑒別診斷時可選。
3.睾丸功能評價
(1)睾丸的大小、質地:睾丸大小、質地易受主觀因素影響,睾丸大小可通過Prader睾丸測量器或彩色多普勒超聲測量,但前者易高估睾丸容積,特別是在小睾丸情況下。一般認為生精功能正常的雙側睾丸超聲下總容積至少20mL以上,而用Prader睾丸測量器總容積至少為30~35mL。對於青少年精索靜脈曲張患者,可使用游標卡尺和彩色多普勒超聲測量睾丸大小並計算睾丸萎縮指數。通過睾丸萎縮指數(AI)>15%來判定睾丸是否有萎縮,萎縮指數=(右側睾丸容積-左側睾丸容積)/右側睾丸容積×100%。
(2)精液檢查:對不育患者或有生育要求者推薦精液檢查,建議3周內連續兩次檢查。檢查項目應包括:精液量、液化時間、pH值、精子濃度、形態學、活動率等。 
(3)血清睾酮:行血清總睾酮檢查,有條件的還可行血清游離睾酮或生物活性睾酮檢查。
(4)其他激素:FSH、LH、PRL、雄激素、血清抑素B(可選)。
(5)睾丸活檢術

精索靜脈曲張診斷

1.目前應用較多的較準確的診斷方法是彩色多普勒血流顯像。對精液常規檢查示精子密度低下,活率,活力低,畸形率高的患者,均建議進行彩色多普勒血流顯像儀(CDFI)檢查,CDFI可直觀,準確的觀察精索靜脈曲張的擴張程度,血流狀態,是目前無創、準確的診斷途徑。CDFI的臨床診斷標準為:1.臨床型VC平靜呼吸下精索靜脈叢中至少檢測到3支以上的精索靜脈,其中1支血管內徑>2.0mm或增加腹壓時靜脈內徑明顯增大,或作Valsalva實驗後靜脈血液明顯反流;
2.亞臨床型VC精索靜脈內經≥1.8mm,平靜呼吸不出現血液反流,Valsalva試驗出現反流,反流時相≥800ms。

精索靜脈曲張鑒別診斷

通過體格檢查、彩色多普勒超聲檢查基本上可以確診精索靜脈曲張。但應註意鑒別精索靜脈曲張合併其他疾病,如慢性骨盆疼痛綜合徵所引起的陰囊不適、疼痛、生育等癥狀。應特別註意與軀體癥狀為主要表現的心理疾患進行鑒別。

精索靜脈曲張治療

應根據患者是否伴有不育或精液質量異常、有無臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無其他併發症等情況給予治療。治療方法包括一般治療、藥物治療和手術治療。手術治療是主要的治療方法,可以達到理想的治療效果。
1.一般治療
包括生活方式、飲食調節、物理療法等,如:戒煙限酒、飲食清淡、迴避增加腹壓的運動;降溫療法或陰囊托等。
2.藥物治療
(1)針對精索靜脈曲張的藥物
七葉皂苷類:抗炎、抗滲出、保護靜脈壁的膠原纖維作用,可以逐步恢復靜脈管壁的彈性和收縮功能,增加靜脈血液迴流速度,降低靜脈壓。
黃酮類:抗炎、抗氧化作用,可以提高靜脈張力,降低毛細血管通透性,提高淋巴迴流率,減輕水腫;改善臨床型精索靜脈曲張引起的疼痛癥狀。
(2)改善癥狀的藥物
針對局部疼痛不適可以使用非甾體類抗炎藥,如布洛芬等。
(3)改善精液質量的藥物
對於合併生殖功能損害且有生育要求的精索靜脈曲張患者,可使用促進精子發生、改善精液治療的藥物。
3.手術治療
首先應排除腎腫瘤、腎積水、腹膜後腫瘤、異位血管等繼發性因素。是目前最常見的男性不育外科治療手段之一。
精索靜脈曲張的外科治療方式包括手術治療和介入治療(順行或逆行)。
手術治療包括傳統經腹股溝途徑、經腹膜後途經、經腹股溝下途徑精索靜脈結扎術、顯微技術腹股溝途徑或者腹股溝下途徑精索靜脈結扎術,腹腔鏡精索靜脈結扎術等等。
原發性VC伴有不育或精液異常者不論癥狀輕重均為治療指徵,目前手術治療有經腹股溝管精索內靜脈高位結扎術、腹腔鏡手術、經腹膜後精索內靜脈高位結扎,精索靜脈介入栓塞術等。經腹膜後高位結扎精索靜脈相較於經腹股溝管手術和腹腔鏡手術具有手術創傷小,不易損傷其他血管,不易漏扎精索靜脈,手術時間短,手術費用低及術後併發症,複發率低等優點,是單側精索靜脈曲張的首選治療方法。
手術聯合藥物治療者的精液參數改善程度明顯優於單純手術的治療。