膀胱輸尿管反流

膀胱輸尿管反流概述

膀胱輸尿管反流(VUR)是指排尿時尿液從膀胱反流至輸尿管和腎盂。反流性腎病(RN)是由於VUR和腎內反流(IRR)伴反覆尿路感染,導致腎臟形成瘢痕、萎縮、腎功能異常的綜合徵,如不及時治療和糾正可發展到慢性腎衰竭。VUR不僅發生在小兒,而且在反覆UTI(尿路感染)基礎上持續到成年,導致腎功能損害。大量資料表明RN是終末期腎衰竭的重要原因之一。

膀胱輸尿管反流病因

導致VUR的主要機制是膀胱輸尿管連接部異常,按發生原因可分以下兩類:
1.原發性反流
最常見,為先天性膀胱輸尿管瓣膜機制不全,包括先天性膀胱黏膜下輸尿管過短或水平位、輸尿管開口異常、膀胱三角肌組織變薄、無力、Waldeyer鞘先天異常等。半數患者為膀胱逼尿肌功能異常所致反流。
2.繼發性反流
導致瓦耶(Waldeyer)鞘功能紊亂的因素有UTI、膀胱頸及下尿路梗阻、創傷、妊娠等。小兒UTI併發反流者高達30%~50%。UTI時膀胱輸尿管段因炎症、腫脹、變形,而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中傘狀大腸桿菌易與尿道上皮細胞結合,而削弱輸尿管的蠕動功能,使其產生反流,控制感染後反流可漸消失。尿路畸形合併反流者約占40%~70%。此外膀胱輸尿管功能不全,如原發性神經脊髓閉合不全,包括腦脊膜膨出等,約有19%病例發生VUR。

膀胱輸尿管反流臨床表現

因反流程度輕可無任何癥狀,當反流嚴重或有感染時可出現以下癥狀。
1.尿路感染
尿頻、尿急、尿痛發熱,嚴重時表現為典型的急性腎盂腎炎
2.高血壓
是後期常見的併發症,也是兒童惡性高血壓的最常見病因。
3.蛋白尿
提示已發展到腎內反流。
4.發育障礙
本病常伴有發育障礙,如有慢性尿感史伴發育障礙者,應想到本病。
5.腎功能不全
由於腎內反流導致腎瘢痕形成,最後發展為腎功能不全。伴有膀胱輸尿管反流的慢性尿路感染患者,15%~30%可發展為腎功能不全。

膀胱輸尿管反流檢查

1.實驗室檢查
UTI時尿常規檢查有膿尿、尿細菌培養陽性。RN時尿檢可發現蛋白、紅細胞、白細胞和各種管型。腎功能檢查正常或異常。
2.超聲檢查
通過B超可估計膀胱輸尿管連接部機能,觀察輸尿管擴張,蠕動及膀胱基底部的連續性、觀察腎盂、腎臟形態及實質改變情況。有人在B超時插入導尿管,註入氣體(如CO2),若氣體進入輸尿管則VUR可診斷。彩色多普勒超聲觀測連接部功能及輸尿管開口位置,但B超對上極瘢痕探測具有局限性,對VUR不能做分級。
3.X線檢查
(1)排尿性膀胱尿路造影(MCU)  此為常用的確診VUR的基本方法及分級的“金標準”。國際反流委員會提出的五級分類法:
Ⅰ級:尿反流只限於輸尿管。
Ⅱ級:尿反流至輸尿管、腎盂、但無擴張,腎盞穹隆正常。
Ⅲ級:輸尿管輕、中度擴張和(或)扭曲,腎盂中度擴張、穹隆無(或)輕度變鈍。
Ⅳ級:輸尿管中度擴張和扭曲,腎盂、腎盞中度擴張,穹隆角完全消失,大多數腎盞保持乳頭壓跡。
Ⅴ級:輸尿管嚴重擴張和扭曲,腎盂、腎盞嚴重擴張,大多數腎盞不顯乳頭壓跡。
(2)靜脈腎盂造影(IVP)  可進一步確診有無腎萎縮及腎瘢痕形成。近年認為大劑量靜脈腎盂造影加X線斷層照片更能顯示瘢痕。
4.放射性核素檢查
(1)放射性核素膀胱顯像  分直接測定法和間接測定法,用於測定VUR。
(2)二巰基丁二醇閃爍(DMSA)掃描技術  對診斷兒童RN是惟一的“金標準”,特別是5歲以上兒童。Coldraich根據DMSA掃描攝影徵象將腎瘢痕分為四級:
Ⅰ級:一處或兩處瘢痕。
Ⅱ級:兩處以上的瘢痕,但瘢痕之間腎實質正常。
Ⅲ級:整個腎臟瀰漫性損害,類似阻梗性腎病表現,即全腎萎縮,腎輪廓有或無瘢痕。
Ⅳ級:終末期、萎縮腎、幾乎無或根本無DMSA攝取(小於全腎功能的10%)。

膀胱輸尿管反流診斷

由於臨床診斷VUR時癥狀多不明顯或僅有非特異性表現,故確診需依賴影像學檢查。下列情況應考慮反流存在可能性:
(1)反覆複發和遷延的UTI。
(2)長期尿頻、尿淋漓或遺尿。
(3)年齡較小<2歲。
(4)中段尿培養持續陽性。
(5)UTI伴尿路畸形。
(6)家族一級親屬有VUR、RN患者。
(7)胎兒或嬰兒期腎盂積水。

膀胱輸尿管反流治療

主要是制止尿液反流和控制感染,防止腎功能進一步損害。
1.內科治療
按VUR的不同分級採用治療措施。
(1)Ⅰ、Ⅱ度  治療感染和長期服藥預防。可用SMZCo(復方磺胺噁唑分散片),睡前頓服,連服一年以上。預防感染有效,每3月須做尿培養一次,每年做核素檢查或排尿性膀胱造影,觀察反流程度,每兩年做靜脈造影觀察腎瘢痕形成情況。反流消失後仍須每3~6個月做尿培養一次,因為反流有時可為間歇。此外,應鼓勵飲水、睡前排尿兩次減輕膀胱內壓,保持大便通常和按時大便。
(2)Ⅲ度  處理同Ⅰ、Ⅱ度,但須每隔6個月檢查一次反流,每年做靜脈腎盂造影。
(3)Ⅳ、Ⅴ度  應在預防性服藥後手術矯整。
2.外科治療
VUR外科治療方法多為整形手術。手術指徵為:
(1)Ⅳ度以上反流。
(2)Ⅲ度以下先予內科觀察治療,有持續反流和新瘢痕形成則應手術。
(3)反覆泌尿道感染經積極治療6個月反流無改善者。
(4)有尿路梗阻者。
目前國外盛行註射療法,此方法僅短時間麻醉,需短期住院或不須住院,易被患者接受。