流產

流產概述

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱流產。流產發生於妊娠12周前者稱早期流產,發生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產。流產又分為自然流產人工流產,自然流產的發病率占全部妊娠的15%左右,多數為早期流產。還有兩種特別流產類型:稽留流產和習慣性流產

流產病因

1.遺傳因素
早期自然流產時,染色體異常的胚胎占50%~60%,多為染色體數目異常,其次為染色體結構異常。數目異常有三體、三倍體及X單體等;結構異常有染色體斷裂、倒置、缺失和易位。染色體異常的胚胎多數結局為流產,極少數可能繼續發育成胎兒,但出生後也會發生某些功能異常或合併畸形。若已流產,妊娠產物有時僅為一空孕囊或已退化的胚胎。
2.環境因素
影響生殖功能的外界不良因素很多,可以直接或間接對胚胎或胎兒造成損害。過多接觸某些有害的化學物質(如砷、鉛、苯、醛、氯丁二烯、氧化乙烯等)和物理因素(如放射線、噪音及高溫等),均可引起流產。
3.母體因素
(1)全身性疾病  妊娠期患急性病,高熱可引起子宮收縮而致流產;細菌毒素或病毒(單純皰疹病毒、巨細胞病毒等)通過胎盤進入胎兒血循環,使胎兒死亡而發生流產。此外,孕婦患嚴重貧血心力衰竭可致胎兒缺氧,也可能引起流產。孕婦患慢性腎炎高血壓,胎盤可能發生梗死而引起流產。
(2)生殖器官疾病  孕婦因子宮畸形(如雙子宮、縱隔子宮及子宮發育不良等)、盆腔腫瘤(如子宮肌瘤等),均可影響胎兒的生長髮育而導致流產。宮頸內口鬆弛或宮頸重度裂傷,易因胎膜早破發生晚期流產。
(3)內分泌失調  甲狀腺功能減退症、嚴重糖尿病未能控制、黃體功能不足,均可導致流產。
(4)創傷  妊娠期特別是妊娠早期時行腹部手術或妊娠中期外傷,導致子宮收縮而引起流產。
4.胎盤內分泌功能不足
妊娠早期時,除卵巢的妊娠黃體分泌孕激素外,胎盤滋養細胞亦逐漸產生孕激素。妊娠8周後,胎盤逐漸成為產生孕激素的主要場所。除孕激素外,胎盤還合成其他激素如β-絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素及雌激素等。早孕時,上述激素值下降,妊娠難以繼續而致流產。
5.免疫因素
妊娠猶如同種異體移植,胚胎與母體間存在複雜而特殊的免疫學關係,這種關係使胚胎不被排斥。若母兒雙方免疫不適應,則可引起母體對胚胎的排斥而致流產。有關免疫因素主要有父方的組織相容性抗原、胎兒特異抗原、血型抗原、母體細胞免疫調節失調等。

流產臨床表現

流產的主要癥狀是陰道流血和腹痛。陰道流血發生在妊娠12周以內流產者,開始時絨毛與蛻膜分離,血竇開放,即開始出血。當胚胎完全分離排出後,由於子宮收縮,出血停止。早期流產的全過程均伴有陰道流血;晚期流產時,胎盤已形成,流產過程與早產相似,胎盤繼胎兒娩出後排出,一般出血不多,特點是往往先有腹痛,然後出現陰道流血。流產時腹痛系陣發性宮縮樣疼痛,早期流產出現陰道流血後,胚胎分離及宮腔內存有的血塊刺激子宮收縮,出現陣發性下腹疼痛,特點是陰道流血往往出現在腹痛之前。晚期流產則先有陣發性子宮收縮,然後胎盤剝離,故陰道流血出現在腹痛之後。流產時檢查子宮大小、宮頸口是否擴張以及是否破膜,根據妊娠周數及流產過程不同而異。

流產檢查

診斷流產一般並不困難。根據病史及臨床表現多能確診,僅少數需進行輔助檢查。確診流產後,還應確定流產的臨床類型,決定處理方法。
1.病史
應詢問患者有無停經史和反覆流產的病史,有無早孕反應、陰道流血,應詢問陰道流血量及其持續時間,有無腹痛,腹痛的部位、性質及程度.還應瞭解陰道有無水樣排液,陰道排液的色、量及有無臭味,有無妊娠產物排出等。
2.查體
觀察患者全身狀況,有無貧血,並測量體溫血壓脈搏等。在消毒條件下進行婦科檢查,註意宮頸口是否擴張,羊膜囊是否膨出,有無妊娠產物堵塞於宮頸口內;子宮大小與停經周數是否相符,有無壓痛等。並應檢查雙側附件有無腫塊、增厚及壓痛。檢查時操作應輕柔,尤其對疑為先兆流產者。
3.輔助檢查
對診斷有困難者,可採用必要的輔助檢查。
(1)B型超聲顯像  目前應用較廣。對鑒別診斷與確定流產類型有實際價值。對疑為先兆流產者,可根據妊娠囊的形態、有無胎心反射及胎動,確定胚胎或胎兒是否存活,以指導正確的治療方法。不全流產及稽留流產等均可借助B型超聲檢查加以確定。
(2)妊娠試驗  用免疫學方法,近年臨床多用試紙法,對診斷妊娠有意義。為進一步瞭解流產的預後,多選用放射免疫法或酶聯免疫吸附試驗,進行HCG的定量測定。

流產診斷

1.先兆流產
陰道少量流血,少於月經量,伴有輕微的腰酸腹痛,婦科檢查:宮口未,羊膜未破,子宮大小符合孕月。
2.難免流產
陰道流血量超過正常月經量,下腹痛加劇。婦科檢查:宮口開大,有時可見胎囊堵於宮口或羊水流出,繼續妊娠已不可能。
3.不全流產
在難免流產的基礎上,胎兒已排出,部分或全部胎盤尚滯留在官腔,使子宮不能很好收縮,可發生各種程度不同的出血。婦科檢查:宮口開,大有胎盤組織堵塞子宮口。
4.完全流產
在先兆流產與難免流產的基礎上,胎盤、胎兒完全排出子宮外,腹痛消失,陰道出血短期內減少或停止,宮口閉合,子宮很快恢復正常。
5.過期流產
指胚胎死於宮內8周以上未排出者。婦科檢查:子宮小於月份,妊娠試驗陰性。
6.習慣性流產
自然流產連續發生3次。
7.感染性流產
流產過程中引起宮腔感染,胎兒及胎盤等排出後感染為產後感染。腹痛、陰道血色暗黑,有異味,體溫升高達38。C以上。婦科檢查:盆腔、宮體、附件部位有壓痛,陰道分泌物增多,有異味。

流產治療

流產為婦產科常見病,一旦發生流產癥狀,應根據流產的不同類型,及時進行恰當的處理。
1.先兆流產
應註意休息,禁忌性生活,陰道檢查操作應輕柔。對黃體功能不足的患者可以補充黃體酮,具有保胎效果。其次,維生素E及小劑量甲狀腺素(適用於甲狀腺功能低下患者)也可應用。此外,對先兆流產患者的心理治療也很重要,要使其情緒安定,增強信心。經治療,癥狀不見緩解或反而加重者,提示可能有胚胎發育異常,進行B型超聲檢查及β-HCG測定,決定胚胎狀況,給以相應處理,包括終止妊娠。
2.難免流產
一旦確診,應儘早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產應及時行負壓吸宮術,對妊娠產物進行認真檢查,並送病理檢查。晚期流產,因子宮較大,吸宮或刮宮有困難者,可用縮宮素10單位加於1%葡萄糖液500ml內靜脈滴註,促使子宮收縮。當胎兒及胎盤排出後需檢查是否完全,必要時刮宮以清除宮腔內殘留的妊娠產物。
3.不全流產
一經確診,應及時行刮宮術或鉗刮術,以清除宮腔內殘留組織。流血多有休克者應同時輸血輸液,並給予抗生素預防感染。
4.完全流產
如無感染徵象,一般不需特殊處理。
5.稽留流產
處理較困難。因胎盤組織有時機化,與子宮壁緊密粘連,造成刮宮困難。稽留時間過長,可能發生凝血功能障礙,導致瀰漫性血管內凝血(DIC),造成嚴重出血。處理前,應檢查血常規、出凝血時間血小板計數、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊收縮試驗及血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)等,並作好輸血準備。子宮小於12孕周者。可行刮宮術,術時註射宮縮劑以減少出血,若胎盤機化並與宮壁粘連較緊,手術應特別小心,防止穿孔,一次不能刮凈,可於5~7日後再次刮宮。子宮大於12孕周者,應靜脈滴註縮宮素,也可用前列腺素或依沙吖啶等進行引產,促使胎兒、胎盤排出。若凝血功能障礙,應儘早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等,待凝血功能好轉後,再行引產或刮宮。
6.習慣性流產
有習慣性流產史的婦女,應在懷孕前進行必要檢查,包括卵巢功能檢查、夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定及其丈夫的精液檢查,女方尚需進行生殖道的詳細檢查,以確定子宮有無畸形與病變以及檢查有無宮頸口鬆弛等。查出原因,若能糾正,應於懷孕前治療。
7.流產感染
流產感染多為不全流產合併感染。治療原則應積極控制感染,若陰道流血不多,應用廣譜抗生素2~3日,待控制感染後再行刮宮,清除宮腔殘留組織以止血。若陰道流血量多,靜脈滴註廣譜抗生素和輸血的同時,用卵圓鉗將宮腔內殘留組織夾出,使出血減少,切不可用刮匙全面搔刮宮腔,以免造成感染擴散。術後繼續應用抗生素,待感染控制後再行徹底刮宮。若已合併感染性休克者,應積極糾正休克。若感染嚴重或腹、盆腔有膿腫形成時,應行手術引流,必要時切除子宮。