細菌感染性腹瀉

細菌感染性腹瀉概述

細菌感染性腹瀉在廣義上是指由各種細菌引起,以腹瀉為主要表現的一組常見腸道傳染病。本文是指除霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒以外的細菌感染性腹瀉,屬於《中華人民共和國傳染病防治法》中規定的丙類傳染病。該病發病呈全球性,一般為散髮,可暴發流行。臨床表現以胃腸道癥狀為主,輕重不一,多為自限性,但少數可發生嚴重併發症,甚至導致死亡。

細菌感染性腹瀉病因

常見細菌有沙門菌屬、志賀菌屬、大腸桿菌、彎曲菌、耶爾森菌、金黃色葡萄球菌、副溶血性弧菌、艱難梭菌等。

細菌感染性腹瀉臨床表現

潛伏期數小時至數天、數周。多急性起病,少數起病較緩慢。臨床表現輕重不一,以胃腸道癥狀最突出,出現納差、噁心、嘔吐腹脹腹痛、腹瀉,可伴里急後重,腹瀉次數每天可多至十幾、二十多次,甚至不計其數,糞便呈水樣便、黏液便膿血便。分泌性腹瀉一般不出現腹痛,侵襲性腹瀉多出現腹痛。常伴畏寒發熱乏力頭暈等表現,病情嚴重者,因大量丟失水分引起脫水、電解質紊亂、甚至休克。病程為數天至 1~2周,常為自限性,少數可複發。不同細菌所致腹瀉的臨床類型不同,現將常見類型分述如下:
1.腸出血性大腸桿菌感染
急性起病,輕者水樣瀉,典型者突起劇烈腹痛、水樣便,數天后出現血性便,發生腹痛、腹瀉、低熱或不發熱。
2.耶爾森菌感染
嬰幼兒及兒童胃腸炎癥狀突出,成人以腸炎為主。起病急,以發熱、腹瀉、腹痛為主要表現,熱程多為2~3天,腹瀉一般1~2天,重者達1~2周,糞便多水樣,帶黏液,可有膿血便,腹痛常見,可局限在右下腹,並可伴肌緊張和反跳痛
3.變形桿菌感染
在一定條件下可引起多種感染,如化膿性感染、尿路感染、胃腸炎、心內膜炎敗血症等。主要表現為發熱、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉,腹痛部位在上腹和臍周,腹瀉輕者每日數次,重者20~30次。
4.抗生素相關性腹瀉
大多數表現為輕到中度水樣腹瀉、發熱、腹脹、下腹或全腹散在痙攣性疼痛。嚴重者也見黏液便,血便少見,嚴重的併發證有脫水、低蛋白血症、電解質紊亂、腸麻痹腸穿孔
5.旅游者腹瀉
通常情況下該病起病較急(數小時至數天),約40%的旅游者腹瀉患者癥狀輕微,重者出現明顯腹瀉癥狀,伴有腹部絞痛、噁心、嘔吐及發熱等癥狀。
6.艾滋病(AIDS)相關性腹瀉
腹瀉常是AIDS的首發癥狀和死亡原因,患者常伴有發熱、周身不適、噁心、嘔吐、厭食和體重下降等癥狀。急性腹瀉的病程一般不超過兩周,慢性腹瀉通常持續數周或數月。

細菌感染性腹瀉檢查

1.外周血常規檢查
一般白細胞總數升高或正常,中性粒細胞增多或伴核左移。
2.糞便常規
肉眼觀察糞便的外形、量、稠度及有無食物殘渣、黏液、膿血等。不同細菌感染後糞便可呈稀水樣便、洗肉水樣便、膿血便、血便、黏液便等性狀。如懷疑霍亂弧菌、彎曲菌感染,應用糞便懸滴檢查法,霍亂弧菌可見特征性魚群樣運動,彎曲菌則可見突進性運動的螺旋形細菌。
3.糞便培養
確診依據,一般培養陽性率低,提高陽性率的方法包括:①應用抗生素之前取材;②取新鮮糞便的黏液膿血部分;③標本保溫及時送檢;④連續多次培養;⑤結腸鏡檢時取材;⑥除採用雙硫與血液瓊脂培養基外,應根據可疑致病菌選用相應的培養基與培養條件。
4.免疫學檢查
常用方法有乳膠凝集試驗、酶聯免疫吸附試驗(ELISA)、被動血凝集試驗(PHA)、免疫熒光法(IFA)、免疫磁珠法、酶免疫熒光法等,用於糞便中細菌及毒素、血清中特異性抗原抗體的檢測。
5.核酸檢測
基因探針技術和聚合酶鏈反應技術,檢測病原菌特異性基因片段,該法簡便、迅速、靈敏。脫氧核糖核酸(DNA)指紋圖譜、凝膠電泳等可追蹤醫院內感染的播散,有利於流行病學調查。

細菌感染性腹瀉診斷

根據流行病學資料,包括發病季節、地區、年齡,有無不潔飲食史、集體發病史、動物接觸史、疫水接觸史及抗生素使用、手術史,結合發病癥狀、體徵、病程及腹瀉次數、性狀等考慮可能的病原菌,確診有賴於糞便病原菌的分離培養及特異性檢查。

細菌感染性腹瀉治療

1.對症治療
腹瀉伴有嘔吐或腹痛劇烈者,可予阿托品類藥物,但慎用或禁用阿片製劑,因其能強烈抑制腸蠕動,使腸毒素易被吸收而加重中毒或誘發中毒性巨結腸。也有主張使用腸黏膜保護製劑如思密達等,可吸附病原菌和毒素,並能通過與腸道黏液分子間的相互作用,增強黏液屏障,以防禦病原菌的侵入。另外小檗鹼(黃連素)具有良好的收斂和輕微抑菌作用,對於細菌性腹瀉有一定作用。
2.液體療法
(1)口服補液療法(ORT)  適用於急性腹瀉輕、中度脫水及重度脫水的輔助治療,服用劑量和次數根據患者腹瀉次數和脫水程度掌握。
(2)靜脈補液療法  適用於重症腹瀉伴脫水、電解質紊亂、酸中毒或休克者,補液推薦用乳酸林格氏液,最初應快速靜脈補液,遵循補液的基本原則,繼發酸中毒者靜脈給予5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉,用量可根據血氣分析結果先給予半量,視具體情況再決定,註意補充鉀、鈣。當患者脫水糾正、嘔吐好轉後即改為口服補液。
3.抗生素治療
不同病原菌所使用抗生素不同,耶爾森菌感染的輕症患者多為自限性,不必用抗生素治療,重症或併發敗血症者根據藥物敏感實驗選用,療程2~3天,該菌一般對氨基糖甙類抗生素、氯黴素磺胺類和氟喹諾酮類等敏感。腸侵襲性、致病性或產腸毒素性大腸桿菌引起的腹瀉一般可選用氟喹諾酮類藥物口服,療程 3~5天。
艱難梭菌相關性腹瀉的輕症患者停用抗生素即可使正常菌群恢復,癥狀緩解,如果停用抗生素後腹瀉持續,應當考慮選用針對艱難梭菌的抗生素。重症患者,應立即予以有效抗生素治療。
AIDS相關性腹瀉治療應該及時早期足量應用抗菌藥物,如頭孢菌素及氟喹諾酮類藥物。
4.微生態療法
由於引起細菌性腹瀉的原因在於外源細菌的侵入或正常細菌的易位、比例失調等,均導致腸道正常菌群的破壞,腸道微生態的失衡,故近年來細菌感染性腹瀉的治療中推薦微生態療法,目的是恢復腸道正常菌群,重建腸道生物屏障,拮抗病原菌定植侵襲,有利於腹瀉的控制。常用製劑有益生菌和益生元,益生菌如雙歧桿菌、乳酸菌等。益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。但是註意口服活菌製劑應與抗生素間隔2小時左右,以免活菌被殺滅,影響療效。