主動脈瓣狹窄

主動脈瓣狹窄概述

主動脈瓣狹窄主要由風濕熱的後遺症、先天性主動脈瓣結構異常或老年性主動脈瓣鈣化所致。患者在代償期可無癥狀,瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠、呼吸困難(勞力性或陣發性)、心絞痛眩暈暈厥,甚至突然死亡。

主動脈瓣狹窄病因

主要由風濕熱的後遺症、先天性主動脈瓣結構異常或老年性主動脈瓣鈣化所致。由於左心室流出道的出口為主動脈口,成人主動脈瓣口面積≥3.0cm2,當主動脈瓣口面積縮小至正常的1/3或更多時,才會對血流產生阻塞。

主動脈瓣狹窄臨床表現

1.心絞痛
60%有癥狀患者,常由運動誘發,休息後緩解。發生於勞累後,也可發生在靜息時,表明與勞累和體力活動不一定有關。其產生的機制可能是由心肌肥厚,心肌需氧量增加以及繼發於冠狀動脈過度受壓所致的供氧減少,左心室收縮期室壁張力過高有關。
2.眩暈或暈厥
約30%的病人有眩暈或暈厥發生,其持續時間可短至1分鐘長達半小時以上。部分病人伴有阿-斯綜合徵心律失常。眩暈或暈厥常發生於勞動後或身體向前彎曲時,有時在靜息狀態,突然體位改變或舌下含服硝酸甘油治療心絞痛時誘發。其產生機制尚不清楚,可能與下列因素有關:①勞動使周圍血管擴張,而狹窄的主動脈口限制了心輸出能力相應增加,導致腦供血不足。②發生短暫嚴重心律失常,導致血流動力學的障礙。③頸動脈竇過敏
3.呼吸困難
勞力性呼吸困難往往是心功能能不全的表現,常伴有疲乏無力。隨著心力衰竭的加重,可出現夜間陣發性呼吸困難端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰
4.猝死
占10%~20%,多數病例猝死前常有反覆心絞痛或暈厥發作,但亦可為首發癥狀。其發生的原因可能與嚴重的、致命的心律失常,如心室顫動等有關。
5.多汗和心悸
此類患者出汗特別多,由於心肌收縮增強和心律失常,患者常感到心悸,多汗常在心悸後出現,可能與自主神經功能紊亂,交感神經張力增高有關。

主動脈瓣狹窄檢查

1.X線檢查
心影正常或左心室輕度增大,左心房可能輕度增大,升主動脈根部常見狹窄後擴張。在側位透視下可見主動脈瓣鈣化。晚期可有肺淤血徵象。
2.心電圖檢查
重度狹窄者有左心室肥厚伴ST-T繼發性改變和左心房大。可有房室阻滯、室內阻滯(左束支阻滯或左前分支阻滯)、心房顫動或室性心律失常。
3.超聲心動圖檢查
是明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。M型診斷本病不敏感和缺乏特異性。二維超聲心動敏感,可提供心腔大小、左室肥厚及功能。
4.左心導管檢查
當聲心動固不能確定狹窄程度並考慮人工瓣膜置換時,應行心導管檢查。最常用的方法是通過左心雙腔導管同步測定左心室和主動脈壓,或用單腔導管從左心室緩慢外撤至主動脈連續記錄壓力曲線;如左心導管難以通過狹窄的主動脈瓣口則可取右心導管經右心穿刺室間隔進入左室與主動脈內導管同步測壓。計算左心室-主動脈收縮期峰值壓差,根據所得壓差可計算出瓣口面積。>1.0cm2為輕度狹牢,0.75~1.0cm2為中度狹窄,<0.75cm2為重度狹窄。如以壓差判斷,平均壓差>50mmHg或峰壓差達70mmHg為重度狹窄。

主動脈瓣狹窄診斷

根據臨床癥狀、查體心底部主動脈瓣區噴射性收縮期雜音、超聲心動圖檢查證實主動脈瓣狹窄,可明確診斷。

主動脈瓣狹窄治療

1.輕度狹窄無癥狀,無需治療,但需要定期複查
如一但出現暈厥、心絞痛、左心功能不全等癥狀考慮重度狹窄,內科治療效果不明顯,需要介入或手術治療。
2.主動脈瓣膜成形術
主要適應證為①兒童和青年的先天性主動脈狹窄;②嚴重主動脈狹窄的心源性休克不能耐受手術者;③重度狹窄危及生命,而因心力衰竭手術風險大的過渡治療措施;④嚴重主動脈瓣狹窄的妊娠婦女;⑤嚴重主動脈瓣狹窄拒絕手術者。
3.瓣膜置換治療
主動脈瓣病變技術已十分成熟,手術的成功率在98%以上,而且效果良好。主要適應證為①有暈厥或心絞痛病史者;②心電圖示左心室肥厚;③心功能Ⅲ-Ⅳ級;④左心室-主動脈間壓力階差>6.65kPa(50mmHg)。