手術後反流性胃炎

手術後反流性胃炎概述

胃手術後病人上腹部燒灼樣疼痛、噁心、嘔吐混雜膽汁的食物稱手術後反流性胃炎。病人常因餐後上腹疼痛加重,嘔吐後疼痛不能緩解;減少攝食,導致體重減輕和貧血

手術後反流性胃炎病因

正常胃黏膜錶面有一層黏液,對氫離子具有屏蔽作用,使胃酸只停留在胃腔。當幽門防禦膽汁反流機制失常時,膽汁反流入胃、甚至進入食管。反流入胃的膽汁酸破壞了胃黏膜錶面黏液層屏障功能,胃黏膜上細胞錶面的黏液層不再具有屏蔽氫離子逆向擴散和鈉離子流入的功能性屏障作用。其結果為膽汁酸引起胃黏膜組胺釋放,胃黏膜通透性增加,胃黏膜的氫離子、鈉離子逆向擴散增加,黏膜水腫,黏膜內酸中毒,黏膜滋養性缺血,產生手術後反流性胃炎。

手術後反流性胃炎臨床表現

癥狀可在術後數日至數年出現,表現為中上腹持續性或無規律性燒灼痛,進食後稍加重,服抗酸劑無效。15%~25%噯出膽汁或有膽汁性嘔吐,嘔吐後癥狀無明顯緩解,嘔吐常於早晨清醒時發生。X線鋇劑造影檢查不能確定診斷。由於胃黏膜糜爛引起失血,可致術後低色素性貧血。

手術後反流性胃炎檢查

1.胃-食管閃爍顯像
能測到放射性標記試餐的反流。敏感性與特異性約90%。
2.胃鏡檢查
反流性胃炎胃鏡表現胃體或殘胃黏膜紅色、充血水腫、組織脆弱、接觸容易出血、散髮淺表潰瘍、胃鏡下可以見到黏膜下血管襻。
3.標本鏡檢
壁細胞少見、淺表潰瘍形成、出血、黏膜萎縮、慢性炎症伴淋巴細胞浸潤。

手術後反流性胃炎診斷

臨床常見癥狀上腹痛與膽汁性嘔吐。胃鏡檢查胃黏膜病理活檢是診斷反流性胃炎最重要的步驟。胃-食管閃爍顯像有助診斷。

手術後反流性胃炎鑒別診斷

膽汁手術後反流性胃炎應與輸入襻綜合徵鑒別,後者是因輸入襻近吻合口處的間歇性梗阻造成,二者有相似之處,但治療不同。輸入襻綜合徵表現為進食後即感陣發性上腹痛、腹脹,常有膽汁性嘔吐,但嘔吐後癥狀即緩解,由於食物在嘔吐前已進入輸出袢,故嘔吐物中無食物。X線鋇劑造影檢查可確定診斷。

手術後反流性胃炎併發症

1.部分患者因胃內容物經常反流到咽喉部,可引起咽喉部癥狀:慢性喉炎、發音困難、咽喉痛牙周炎等。
2.反流可導致許多肺部疾患:支氣管炎慢性咳嗽吸入性肺炎等。

手術後反流性胃炎治療

1.藥物治療
藥物治療效果不明顯,尤其是有明顯膽汁嘔吐者。但藥物治療可能解除某些暫時的癥狀,消除較輕的臨床表現,並且可使醫生在一個時期內對病人進行連續性觀察和判斷,有利於手術方案的確定。
(1)膽鹽吸附劑  傳統的有效藥物是氫氧化鋁,可非特異性地吸附膽鹽和溶血磷脂等可能有毒性的物質。消膽胺是一種陰離子交換樹脂,能與反流胃內的膽酸結合後排出體外,減少膽酸對胃黏膜的損傷,從而減輕癥狀。同類藥物降脂Ⅱ號、Ⅲ號樹脂國內有生產,現主要用於高膽固醇血症的治療,二者的作用原理同消膽胺,亦可用於本症的治療,由於藥物味道不好及引起繼發性便秘使病人很難耐受,致使應用受限。
(2)促進胃排空的藥物  常用藥物是胃復安和馬叮啉,能提高殘胃收縮的頻率和強度,調整胃竇部與十二指腸球部的運動,因而有促進胃排空作用,可減少膽汁反流量,減少十二指腸內容與胃黏膜接觸的時間。
(3)戒煙  吸煙可增加膽汁反流,故患者應戒煙。靜脈營養可減少膽汁和胰液的分泌,臨床治療2~4周後,胃鏡及活體組織複查,胃炎有明顯好轉,對體質衰弱、營養不良者尤為適宜,並可作為術前準備之用。
2.手術治療
藥物治療無效和癥狀持續1年以上者可考慮手術治療。手術的主要目的是防止十二指腸內容與胃接近或接觸,這個目的幾乎肯定能實現。採用何種手術糾正方式,取決於原先施行的手術和外科醫師的經驗。
(1)Roux-en-Y胃空腸吻合  這是目前認為最有效的手術方法,為了保證十二指腸內容流入空腸而不能逆流到胃,新的輸入袢空腸入口應在胃腸吻合口下50cm處。以前施行過迷走神經切斷術和幽門成形術後發生膽汁手術後反流性胃炎者,再手術包括半胃切除和結腸前Roux-en-Y胃空腸吻合術。手術後膽汁反流經Roux-en-Y轉流,殘胃內的泌酸細胞會出現再生,繼續分泌胃酸,此時的胃酸再分泌和失去鹼性液的中和,可引起胃腸吻合口邊緣性潰瘍。因此,即使術前檢查胃酸缺乏或無酸,加作迷走神經切斷仍屬必要。
(2)Henley氏襻  是將一段空腸插入胃與十二指腸之間(Henley氏襻),適用於畢氏Ⅱ式胃空腸吻合後膽汁手術後反流性胃炎。輸入的空腸襻在近胃側分離、胃端封閉。輸出襻在遠離胃20釐米處分離,這20釐米的輸出空腸段與十二指腸殘端吻合,從而改造重建了胃與十二指腸的連接。將來自十二指腸的近端輸入襻與輸出空腸襻的遠端吻合,恢復了屈氏韌帶以下的小腸連接。

手術後反流性胃炎預後

臨床經藥物或手術治療效果較滿意。

手術後反流性胃炎預防

1.飲食療法飲食要清淡,不吃油膩食物,以免刺激膽汁分泌增多,加重反流和病情。應細嚼慢咽,忌暴飲暴食。避免飲濃茶、烈酒、濃咖啡和進食辛辣、過冷、過熱和粗糙食物。
2.去除某些加重病情的因素包括戒煙、避免情緒緊張和不服用對胃黏膜有刺激的藥物,如阿司匹林、消炎痛、去痛片和保泰松等。