小兒竇性心律失常

小兒竇性心律失常概述

小兒竇性心律失常指竇房結髮生的激動不勻齊,使心率呈現時快時慢的現象,脈搏在吸氣時加速而在呼氣時減慢,快慢相差>0.12秒,是小兒時期常見的生理現象。小兒竇性心律失常包括竇性心律不齊、竇性心律過速、竇性心律過緩、病態竇房結綜合徵竇性停搏及游走性房性心律。

小兒竇性心律失常分類

1.竇性心律不齊
指竇房結髮生的激動不勻齊,心率時快時慢。
2.竇性心律過速
指竇房結搏動頻率增快,是機體正常代償性反應,也稱最常見的小兒心律失常
3.竇性心律過緩
指竇房結髮出的激動頻率低於正常的範圍,為常見的小兒心律失常
4.病態竇房結綜合徵
病態竇房結綜合徵又稱竇房結功能不全,是因為各種原因致竇房結和心房傳導系統發生器質性病變,使其起搏頻率降低或發生傳出阻滯,竇房結失去了心臟起搏主導作用,因而發生各種心律失常,並有心、腦、腎、胃腸供血不足而引發的系列臨床癥狀,當心動過緩併發腦缺氧暈厥或抽搐時又稱為阿-斯綜合徵。心動過緩和異位快速心律如室上性心動過速心房撲動等,可交替出現,此稱為快慢綜合徵。病態竇房結綜合徵在兒童較成人少見。
5.竇性停搏
竇房結由於某種原因不能發生激動時稱為竇性停搏,又稱竇性靜止。臨床上兒童較少見。
6.游走性房性心律
指起搏點在竇房結與房室結之間移動所致,是兒科臨床少見的一種良性心律失常。

小兒竇性心律失常病因

小兒心律失常的原因常不明。部分可繼發於先天性心臟結構異常如三尖瓣下移畸形、糾正型大動脈轉位、房室通道等;還可見於心肌炎內分泌失調、神經肌肉疾病、結締組織疾病、中樞神經系統疾病及藥物中毒等。
1.竇性心律不齊
多見於健康小兒,其中3歲以後兒童多見,嬰幼兒少見,常在心率慢或睡眠中出現,而當心率增快時或運動、清醒時心律可變整齊。藥物如洋地黃、嗎啡、β受體阻滯劑可致心律不齊。也可見於有器質性心臟病的患兒。
2.竇性心律過速
生理性:如運動、哭鬧、情緒緊張或激動等;病理性:各種感染、發熱貧血、缺氧、脫水、休克、各種心臟病及年長兒狀腺功能亢進等;藥物性:應用擬交感類藥物如腎上腺素、莨菪類藥物如阿托品麻黃鹼類藥物。
3.竇性心律過緩
迷走神經張力過高:多見於正常兒童,主要表現在睡眠、屏氣、胃顯著擴張時。經常從事運動的年長兒。咽部敏感的小兒用壓舌板檢查咽部時;病理情況:心臟疾病如風濕性心肌炎和病毒性心肌炎,腦缺氧和顱內壓增高傷寒及流感等傳染性疾病,黏液性水腫、甲狀腺功能減低及高血鉀,應用β受體阻滯劑、洋地黃、奎尼丁、嗎 啡等藥物;心臟病手術後,特別是心房手術後。
4.病態竇房結綜合徵
心肌炎、心包炎心肌病及各種全身性疾病(如甲亢、尿毒症等)所致心肌 損害;心臟手術或心臟有創傷性檢查,如大動脈轉位患兒行Mustard術後,可在術 後數周內發生,也可延遲至10年發生;先天性心臟病可伴竇房結畸形,如單心房偶見先天性竇房結病變;嚴重的先天性心臟病致血流動力學改變,可使竇房結受壓、牽拉或因低氧血症致竇房結功能障礙,但此類先心病手術後竇房結功能可 恢復;部分兒童或青少年運動員可因竇房結動脈阻塞而發生猝死;一部分病例病因不明,有的可呈家族性竇房結病變,為常染色體顯性遺傳。
5.竇性停搏
迷走神經反射增強:吞咽、咽部刺激、頸動脈竇壓迫和氣管插管可誘發竇性停搏;藥物如快速靜脈註射三磷酸腺苷、服用洋地黃等可引起一過性竇性停搏;可因竇房結病變致暫時性或永久性竇性停搏。
6.游走性房性心律
多見於竇房結受到抑制時,呼吸周期引起迷走神經張力發生變化所致。當迷走神經興奮性增高時,起搏點可移至竇房結的尾部,然後移至房室連接區,隨著迷走神經興奮性的降低(如吸氣時),起搏點又移回到竇房結。除呼吸周期外,各種擬迷走神經藥物、異位性期前收縮竇房傳導阻滯也可引起游走心律。

小兒竇性心律失常臨床表現

1.竇性心律不齊
小兒癥狀較成人為輕,常缺乏主訴,個別年長兒可敘述心悸胸悶、不適。常於聽診或心電圖檢查時發現,竇性心律不齊可與呼吸的周期有關,吸氣時加快,呼氣時減慢。竇性心律不齊無臨床意義。
2.竇性心律過速
一般無特殊臨床表現,嬰幼兒心率增快可出現煩躁不安、拒食、面色蒼白等;年長兒童心率突然增快可訴心悸等。長期竇性心動過速可使運動耐受性下降,甚至心力衰竭心臟聽診律齊,心音強弱一致。
3.竇性心律過緩
正 常兒童出現竇性心律過緩一般無臨床表現,多在體檢或其他原因就診時做心電圖或24小時心電圖時發現。病理性原因所致竇性心動過緩,心率明顯緩慢時,可出現精神差、倦怠,年長兒可訴頭暈、胸悶。顯著心率減慢時可出現暈厥,甚至抽搐。心臟聽診心率慢,常伴心律不齊,心音可正常。
4.病態竇房結綜合徵
本 病可發生在各年齡階段,臨床表現多樣。若為手術損傷竇房結可以急性起病,但大多數起病緩慢,病程遷延,短者數月到一兩年,長者可達10年以上。主要表現為 持續性心動過緩,如心率過緩,即可出現心、腦、腎、胃腸供血不足的癥狀,如頭昏、眼花、胸悶、心悸、納差、記憶力減退等,重者即發生暈厥、發紺、抽搐等阿 -斯綜合徵表現。如無明顯心動過緩,安靜時可無臨床自覺癥狀,但常運動耐力下降。也可出現比較少見的心動過緩-心動過速交替型:出現快速型異位心律失常如 室上性心動過速、心房顫動室性心動過速等,出現面色蒼白、休克、充血性心力衰竭等情況,偶可因發生心室顫動而猝死。
5.竇性停搏
竇性停搏不伴逸搏時可發生暈厥或阿-斯綜合徵、缺脈、聽診無心音。多伴有交接性逸搏,無癥狀或有頭暈現象,聽診心律不齊或心率慢。
6.游走性房性心律
一般無臨床表現,主要在體檢或其他原因做心電圖檢查時發現。部分有迷走神經張力增高的表現,如嘆氣、心率慢、輕度胸悶等癥狀。可見於正常兒童,其中大部分發生在睡眠狀態中,僅2%發生在運動時。

小兒竇性心律失常檢查

常規做胸片和超聲心電圖檢查,心電圖特點:
1.竇性心律不齊
(1)呼吸性竇性心律不齊:竇性P波;心律不齊與呼吸有關,呼氣時減慢,吸氣時加快,屏氣時心律轉為規律;同一導聯上,P-P間距相差0.12秒以上;
(2)非呼吸性竇性心律不齊:表現與呼吸性竇性心律不齊基本相同;心律不齊與呼吸周期無關。
2.竇性心律過速
(1)竇性P波:P波在Ⅰ、Ⅱ導聯直立,aVR導聯倒置。
(2)心率:因年齡不同而有差異,安靜狀態時,超過以下心率考慮竇性心動過速,7天~1歲大於150次/分,1~3歲大於130次/分,3~5歲大於120次/分,5~10歲大於110次/分,10歲以上大於100次/分。
(3)P-R間期:1歲以上大於0.1秒,小於1歲大於0.09秒。
3.竇性心律過緩
常規心電圖(清醒和休息狀態):
(1)竇性P波:P波在Ⅰ、Ⅱ導聯直立,aVR導聯倒置。
(2)心率緩慢:<1歲<110次/分,1~3歲<90次/分,3~5歲<80次/分,5~10歲<70次/分,10歲以上<60次/分。
動態心電圖(睡眠時):
心率緩慢:<1歲<80次/分,2~6歲<60次/分,7~11歲<45次/分,12歲以上<40次/分,運動員可<30次/分。
4.病態竇房結綜合徵
(1)體表心電圖(包括動態心電圖):①持久竇性心動過緩,無其他原因解釋。心率<1歲<90次/分,1~6歲<70次/分,7歲以上<50次/分。②竇性心動過緩伴有竇房阻滯、竇性靜止或逸搏。③竇性心動過緩與異位心動過速交替出現,又稱快慢綜合徵。④持久緩慢的逸搏心律。⑤P波低平或雙峰狀,時間增寬,提示有房內傳導阻滯。
(2)相關試驗:阿托品試驗、異丙腎上腺素試驗及運動試驗陽性
(3)心電生理檢查:應用右心房內起搏或經食管心房起搏測定竇房結功能,方法可靠,如竇房結功能測定:竇房結恢復時間≥1200ms,糾正竇房結恢復時間≥350ms,竇房傳導時間≥140ms,提示竇房結功能不良。
5.竇性停搏
(1)P波及後繼QRS波消失。
(2)P-P間期可逐漸延長,然後停搏,長P-P間期為短P-P間期的3倍以上,但無倍數關係。
(3)無竇性心律後,可出現交接性逸搏。
6.游走性房性心律
(1)心律不齊伴P波形態多樣性。
(2)P-P間期不等,P-P間期為短P-R間期大於0.10秒。
(3)常見於心律緩慢。

小兒竇性心律失常診斷

根據臨床特點和輔助檢查結果,排除器質性心臟病和其他病因後確診。
1.竇性阻滯及竇性靜止
(1)P-P間期改變均系突然發生,而竇性心律失常無規律。
(2)竇房阻滯的長P-P間期為基本竇性節律間隔的簡單倍數(二度Ⅱ型)。
(3)或P-P間期進行性縮短,出現文氏現象(二度Ⅰ型)。
2.房性期前收縮
(1)房性期前收縮P′波與竇性P波形態不同。
(2)基本心律可勻齊,期前收縮時提前,其多伴有不完全性代償間歇。

小兒竇性心律失常鑒別診斷

1.病態竇房結綜合徵
病態竇房結綜合徵需與迷走神經功能亢進引起的竇性心動過緩區別,後者一般情況正常,阿托品試驗和運動試驗陰性。
2.竇性停搏
需要與二度竇房傳導阻滯鑒別,後者長間歇的P-P間期為短P-P間期的2倍或3倍的關係,而竇性停搏的長P-P間期為短P-P間期的3倍以上,但無倍數關係。

小兒竇性心律失常治療

除針對致病因素治療外,根據病情選用抗心律失常藥物等治療。
1.竇性心律不齊
竇性心律不齊不需要治療,存在原發病的則對症治療。
2.竇性心律過速
積極治療原發病,大多數隨原發病的好轉而心率逐漸減慢;心功能不全引起的竇性心動過速可應用洋地黃製劑;甲狀腺功能亢進及 慢性病變引起的竇性心動過速可應用β受體阻滯劑,但存在心力衰竭者慎用或與洋地黃製劑合用;對於因感染、恐懼導致竇性心動過速者,可用安定、苯巴比妥及水 合氯醛鎮靜治療,使緊張、恐懼消失,從而減慢心率。
3.竇性心律過緩
對於正常兒童出現竇性心動過緩可不予治療,但需要臨床隨診觀察。有明 確病因者,需積極治療原發病,對於心動過緩伴有癥狀或心率<40次/分(嬰兒<60次/分)者應予治療。治療包括藥物如異丙腎上腺素、阿托品及山莨菪鹼 等。嚴重竇性心動過緩者,如經治療無效或不能改善者,需安裝起搏器,防止發生心功能不全。
4.病態竇房結綜合徵
有明確病因者,需積極治療 原發病,促使竇房結功能恢復;對於手術引起病態竇房結綜合徵者,應積極改進手術方法,避免損傷竇房結及其周圍組織,同時加強術後處理,防止病竇的發生。對於不同的臨床癥狀,也可以考慮酌情應用一些抗心律失常藥物,如阿托品、異丙腎上腺素、洋地黃及中藥附子等。對於嚴重竇性心動過緩或反覆出現快慢綜合徵,臨 床表現嚴重或反覆發生阿-斯綜合徵者,需儘早安裝人工起搏器,提高生活質量。
5.竇性停搏
如竇性停搏為迷走神經張力增高或某些外部因素引起,一般不需特殊治療。若停搏頻繁,可用阿托品、異丙腎上腺素等提升心率。藥物治療無效或竇房結器質性病變者需安裝人工起搏器。
6.游走性房性心律
正常兒童發生游走性房性心律不需治療,對於迷走神經張力增高的兒童可給予阿托品和谷維素等治療。如果因明顯器質性心臟病所致者,則以治療原發病為主。

小兒竇性心律失常預後

病態竇房結綜合徵的預後與病因及病變嚴重程度密切相關,因病毒性心肌炎所致病竇者,若治療積極及時,部分可獲痊愈。對長期不愈且竇房結病變不嚴重者,早期可無癥狀,但d隨年齡增長和運動量增加,將發生心功能不全。病變嚴重者可發生心臟停搏或猝死。近年,小兒起搏器安置可明顯改善小兒病竇的預後。