房室折返性心動過速

房室折返性心動過速概述

房室折返性心動過速(AVRT)的發生率僅次於房室結折返性心動過速(AVNRT),約占全部室上性心動過速的30%。患者可有心悸、心前區不適或心絞痛眩暈,嚴重時可有血壓降低、休克心功能不全

房室折返性心動過速病因

隱匿性旁路參與的AVRT的發病率尚不明確。隱匿性旁路參與的AVRT患者從兒童到老年人均有發生,年輕者更多一些。年輕患者常不伴有器質性心臟病,年長患者可伴有各種器質性心臟病。大部分預激綜合徵伴發AVRT患者臨床無器質性心臟病依據,小部分患者可伴有肥厚性心肌病風濕性心臟病等。

房室折返性心動過速臨床表現

1.前傳型房室折返性心動過速
AVRT發病較早,發作時可有心悸、心前區不適或心絞痛、眩暈,嚴重時可有血壓降低、休克及心功能不全。AVRT發作時心率可稍快於AVNRT,但以同一範圍者居多。心律絕對規則,心音強弱均等。心動過速時由於心房擴張及抗利尿鈉排泄因子分泌增多,在心動過速終止後可出現多尿。一般心率超過160次/分鐘,即感心悸、胸悶,超過200次/分鐘時可有血壓下降、頭暈甚至暈厥
2.逆傳型房室折返性心動過速
臨床癥狀及臨床經過均比前傳型房室折返性心動過速要重,也較危險。發作時心率為140~250次/分鐘,常在200次/分鐘左右。心率在150次/分鐘以上時,即可產生明顯的癥狀及血流動力學障礙。常併發有心絞痛、心源性休克或暈厥。嚴重者可導致室性心律失常,甚至猝死

房室折返性心動過速檢查

1.心電圖檢查
(1)前傳型房室折返性心動過速的檢查 ①心率150~240次/分鐘,大多≥200次/分鐘,突發突止。②P′波起始的房性P′波與心動過速期間的P′波形態不同。也肯定不同於竇性P波。③適時的房性期前收縮室性期前收縮自發或電刺激可誘發及終止發作。④部分患者可出現QRS波電交替現象。⑤誘發心動過速發作起始的心搏(房性期前收縮),其P′-R間期無突然延長現象,表明AVRT無需房室結雙通道的參與。⑥興奮迷走神經(如使用頸動脈按壓術)可終止心動過速。⑦心動過速發作起始時易出現功能性束支阻滯,如束支阻滯發生在旁路同側,則R-R間期延長30ms以上;如束支阻滯發生在旁路對側,則R-R間期不變。⑧在同次發作中可出現正常QRS波形,也可出現束支阻滯的QRS波形。⑨心房、心室、房室傳導系統及旁路是構成折返環的必需部分心動過速發作時始終保持1∶1房室關係。如出現二度以上房室傳導阻滯,當有漏搏時即可肯定應排除AVRT。⑩顯性預激旁路所致前傳型AVRT者當心動過速發作時δ波消失,不發作時呈現典型預激綜合徵,P-R間期短、寬QRS波形,有δ波。
(2)逆傳型房室折返性心動過速的檢查 ①心率為150~250次/分鐘,多為200次/分左右。絕對整齊。②逆行P′波出現在QRS波後,位於R-R間期的前半部分。③QRS波寬大畸形呈完全性預激圖形,時間>0.12s,多為0.14s左右。呈寬QRS波心動過速。④適時的電刺激可誘發及終止發作。⑤使用興奮迷走神經的方法如頸動脈按壓可終止心動過速。
(3)多條房室旁路折返性心動過速的檢查 ①竇性心律時心房激動經不同旁路下傳心室引起電軸改變,圖形各異。②多條房室旁路的病例:發作前傳與逆傳型房室折返性心動過速交替出現時,因折返途徑變動,心動周期呈現不一致性。
2.電生理檢查
(1)前向型房室折返性心動過速檢查 ①誘發的房性期前刺激無SR的跳躍式延長(合併房室結雙徑路者例外),只要SR臨界延長使衝動到達旁路的心室端時適逢後者已脫離了逆傳有效不應期,便可形成折返。②陣發性發作頻率快:ST-T或T波上可見明顯逆行P′波,R-P<P-R,說明室房傳導比房室傳導要快,在食管導聯R-P間期≥70MS。③各個導聯上P′波的極性可反映旁路附著心房的位置,如左側游離壁的旁路在Ⅰ、AVL導聯上有P′波,隔旁、後壁間隔旁路在Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯出現P′波。④陣發性發作患者常伴有旁路同側束支功能性阻滯,這是由於室房傳導快、折返周期短於同側束支的有效不應期,故逆傳至心房的衝動必須繞道至對側束支下傳,才能到達旁路的心室端,致使折返環路延長、折返時間增加、心率減慢、R-P間期延長。旁路同側的束支傳導阻滯時,V-A間期較無阻滯時延長25MS以上。⑤房性期前收縮刺激下傳可終止發作,因為心房是折返環路的組成部分,故適時的房性期前收縮刺激可阻斷折返。⑥心動過速發作時常伴有QRS波電交替和(或)心動周期長短交替,這種窄QRS心動過速伴QRS電交替對判斷OAVRT具有高度特異性(96%)。⑦偏心性逆向心房激動順序最早的心房除極是發生在旁路附近的心房。偏心性逆向心房激動順序,最早為旁路鄰近的右心耳記錄到心房激動A波,其次是希氏束上記錄到A波,最後為冠狀竇口記錄到A波。
(2)逆向型房室折返性心動過速的檢查 ①心室激動呈偏心性QRS波形態與心房起搏導致最大程度的預激時的QRS形態相同。②心房和心室波呈1∶1傳導。③心室期前刺激不能激動希氏束或心房時可終止心動過速。④心室起搏和心動過速時心房激動順序相同。⑤一般單旁路與正常房室傳導系統之間的臨界距離在4cm以上時:才易形成逆傳型折返性心動過速。⑥逆向激動心房順序:激動從房室結逆傳對稱地傳導至右和左心房。⑦典型逆傳型房室折返性心動過速,希氏束總是先除極,然後繼續逆傳激動心房。故H波總是在A波之前。⑧心動過速可被一個適當的期前電刺激誘發也可被一個期前電刺激所終止。⑨AAVRT通常也可因房室傳導阻滯而被終止。⑩AAVRT的電生理基礎是旁路的順傳有效不應期和房室傳導系統的逆傳有效不應期都比較短,加上適時的期前收縮在房室系統延遲傳導造成AAVRT的發生。
(3)多條房室旁路折返性心動過速的檢查  ①旁路與旁路之間的折返;②Kent束與Mahaim束之間的折返;③Mahaim束的結束或結室旁路與房束旁路間的折返。

房室折返性心動過速診斷

主要依靠心電圖和心臟電生理檢查

房室折返性心動過速併發症

房室折返性心動過速發生在有器質性心臟病患者,或為逆向型房室折返性心動過速患者,由於心室率較快、持續時間長者可合併暈厥、心絞痛、心源性休克、低血壓、並可誘發心力衰竭,嚴重者可發生猝死。

房室折返性心動過速治療

對發作頻繁,持續時間較長出現明顯癥狀者,終止後需預防發作。
1.藥物預防
凡能控制急性發作的藥物,原則上均能預防複發,但預防複發遠不如控制急性發作有效。常用藥物有地高辛維拉帕米、β受體阻滯藥、胺碘酮普羅帕酮(心律平)等。
2.導管消融
目前導管消融術治療本症取得了很好的效果,是其根治的方法,應作為首選治療。

房室折返性心動過速預後

本病與器質性心臟病無明確關係,常在體力或精神勞累、緊張後突然發作,只要持續時間不長,心率<200次/分鐘,一般不出現嚴重血流動力學障礙,適當用藥能控制其發作,射頻消融術治療能根治,預後良好。但如原有心臟器質性疾病,發作時心率200次/分鐘,發作持續時間過長的,亦可出現血壓下降、暈厥以致心力衰竭癥狀,預後較差,應積極治療,控制複發,儘早行射頻消融術。

房室折返性心動過速預防

1.慢性患者治療期間
藥物治療可能通過直接作用於折返環,或通過抑制觸發因素,如自發性期前收縮而控制複發,藥物治療的適應證包括發作頻繁、影響正常生活或癥狀嚴重而又不願或不能接受導管射頻消融治療的患者。對於偶發、發作短暫、或者癥狀輕的患者可不必用藥治療,或者在心動過速發作需要時給予藥物治療。
2.藥物對折返的抑製作用
可因交感神經興奮而被抵消,在體力活動、焦慮時藥物的作用幾近消失。因此在日常生活和工作中避免精神緊張或過度疲勞,做到生活規律、起居有常、精神樂觀、情緒穩定均可減少本病的複發。