楓糖尿症

楓糖尿症概述

(MSUD)又稱槭糖尿病,支鏈酮酸尿症,即是一種常染色體隱性遺傳病,由於分支酮酸脫羧酶的先天性缺陷,致使分支氨基酸分解代謝受阻,因患兒尿液中排出大量α-酮-β-基戊酸,帶有楓糖漿的香甜氣味而得名。

楓糖尿症病因

染色體隱性遺傳病,分支酮酸脫羧酶缺陷致使分支氨基酸分解代謝受阻。

楓糖尿症臨床表現

神經系統,多表現進行性腦損害癥狀,是引起小兒智能低下的重要原因。病情嚴重者可發生驚厥癱瘓或嚴重代謝紊亂。臨床上將本症分可為5型。
1.典型楓糖尿症
最常見最嚴重的一型。出生時狀況良好,一般從生後第4~7天逐漸呈現嗜睡或煩躁、哺乳困難、體重下降等癥狀;肌張力減低和增高交替出現,常見去大腦樣痙攣性癱瘓、驚厥和昏迷等,同時呼吸變淺,間斷出現發紺現象。患兒尿液有楓糖漿味;部分患兒可伴有低血糖酮症酸中毒,前囟飽滿等。多數患兒於生後數月內死於反覆發作的代謝紊亂或神經功能障礙,少數存活者亦都有智能落後、痙攣性癱瘓、皮質盲等神經系統傷殘。
2.輕(或中間)型
酶活力為正常人的3%~30%,血中支鏈氨基酸和支鏈酮酸僅輕度增高;尿液有過量支鏈酮酸排出。少數可有酮症酸中毒等急性代謝紊亂情況發生。表現為精神發育遲滯,但無其他典型神經癥狀和體徵,也沒有間歇發作的特點。
3.間歇型
酶活力為正常人的5%~20%。通常在嬰兒晚期或兒童期發病,亦有遲至成人期發病者。發作時出現厭食、嘔吐、表情淡漠、嗜睡、共濟失調、行為改變、步態不穩,重症可有驚厥、昏迷、甚至死亡,尿液呈現楓糖漿味。少數有智能低下。病程長短不一,可以有多次起伏,也有的患兒發生急性酮中毒而死亡。
4.硫胺有效型
酶活力為正常人的30%~40%,(其臨床表現與中間型患兒類似)僅有輕度智能發育遲滯,也無典型的或間歇神經損害癥狀。僅有血中支鏈酮酸的含量比正常兒稍高。本型患兒對維生素B1的療效好,血中的生化異常可有顯著的好轉。
5.二氫硫辛酰胺酰基脫氫酶(E3)缺乏型
罕見,臨床表現類似中間型,但由於E3亞單位的缺陷,患兒除支鏈α-酮酸脫氫酶活力低下外,其丙酮酸脫氫酶和α-酮戊二酸脫氫酶功能亦受損,故伴有嚴重乳酸酸中毒。一般在出生數月發病,逐漸出現進行性的神經系統癥狀,如肌張力減低、運動障礙、發育遲滯等。尿液中大量排出乳酸、丙酮酸、α-酮戊二酸、α-羥基異戊酸和α-羥基酮戊二酸等;由於丙酮酸的大量累積,血中丙氨酸濃度亦增高。本型患兒限制蛋白和脂肪攝人,應用大劑量VB1等治療均無效。

楓糖尿症檢查

兒期篩查
大多應用Guthrie細菌生長抑製法篩查本病,當血中亮氨酸濃度>4mg/dl(305µmol/L)時,應進一步檢測尿中支鏈酮酸排出量。可防止智力低下的發生。
2.生化檢測
對臨床擬診患兒應進行電解質和血氣分析,如有代謝性酸中毒和陰離子間隙增寬,應進行血和尿液的氨基酸和有機酸分析。部分患兒在急性期可有低血糖。
3.氨基酸和有機酸分析
應用GC-MS對患兒的血、尿或腦脊液中氨基酸和有機酸的定量檢測可確診:血中支鏈氨基酸和支鏈有機酸水平增高;在急性期,血中α-酮異戊酸濃度增高,尿液中α-羥異戊酸增高;血中可檢出本病特有的L-別異亮氨酸。
4.酶學檢測
可檢測培養的成纖維細胞、淋巴母細胞支鏈酮酸脫氫酶複合體的活力。
5.DNA分析
對已知突變類型的家庭成員,可用PCR擴增DNA後用標記的寡核苷酸探針檢測。
6.腦部常規檢查
智力檢查水平降低,腦電圖檢查可見異常腦波形,腦CT檢查可發現急性代謝紊亂所致腦水腫等。

楓糖尿症診斷

酮酸的過篩檢查可用三氯化鐵試驗 (綠灰色為陽性)和二硝基苯肼試驗(黃色沉澱為陽性)。紙層析或柱層析法測定血和尿中分支氨基酸增多。薄層層析法或氣相色譜法測定酮酸。酶活性的測定可用白細胞或皮膚成纖維細胞,典型病例不能將14C標記的亮氨酸變為14CO2,酶活性為正常的0%~2%,間歇型為8%~16%,輕型介於兩者之間,B1有效型為正常的25%以上。雜合子的酶活性為正常的50%。用經培養的羊水細胞測定酶活性可做出產前診斷。
羊水穿刺、羊水細胞培養、酶活性測定等方法可對某些氨基酸代謝紊亂作產前診斷,以決定是否中止妊娠。

楓糖尿症鑒別診斷

神經系統癥狀,應註意與其他中樞神經系統疾病相鑒別,患兒尿及汗液有楓糖樣氣味和實驗室檢查有助鑒別。

楓糖尿症併發症

於生後數月內死於反覆發作的代謝紊亂或神經功能障礙,少數存活者亦都有智能落後,痙攣性癱瘓,皮質盲等神經系統傷殘。有的治療後可併發發生痙攣性癱瘓,驚厥和昏迷,可伴有低血糖、酸中毒、智能落後、共濟失調、運動障礙、發育遲滯、行為改變等。

楓糖尿症治療

可用低蛋白質飲食治療;限制分支氨基酸入量;註意補充維生素。
1.飲食治療
應儘早開始,終身堅持。若在嚴重神經系統癥候出現前(生後1周以內)開始,可望達到正常發育。食物中支鏈氨基酸的攝入量必須限制。由於高亮氨酸血症對神經系統的損傷最大,且自然食物中的3種支鏈氨基酸含量以亮氨酸為最高,因此,一般推薦每天攝入含亮氨酸300~600mg的蛋白質,通常僅給予推薦量的1/2~2/3,應每周進行血氨基酸分析、進行調整。
2.急性代謝危象的治療
MSUD急性代謝失調導致血中支鏈氨基酸及其酮酸大量累積、重度酮症、酸中毒和神經系統功能迅速衰退,必須採取積極措施,以輓救患兒生命。
3.治療原則
迅速減少體內累積的毒性代謝產物;提供足夠的營養物質;促進機體的合成代謝,抑制分解代謝。可採用的措施:
(1)給予全靜脈營養,可用去除支鏈氨基酸的標準全靜脈營養液。
(2)用胰島素葡萄糖治療,需持續數天,以使血支鏈氨基酸及其酮酸保持在低水平。
(3)皮下註射基因重組生長激素(r-hGH),可減少組織蛋白分解。
(4)對維生素B1(硫胺素)有效型可給予維生素B1。
(5)定期做腹膜或血液透析
4.肝移植
典型MSUD患兒一經確診即可考慮肝移植,術後很快見效,生化代謝恢復正常。

楓糖尿症預後

氨基酸攝入的飲食療法已被成功地用於終止典型楓糖尿症患者疾病的發展,但是開始治療前已造成的不同程度中樞神經系統損害可能持續。

楓糖尿症預防

婚配,酶活性的測定可用白細胞或皮膚成纖維細胞,用經培養的羊水細胞測定酶活性可做出產前診斷,必要時中止妊娠。