急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭概述

急性腎功能衰竭(ARF)是由多種病因引起短時間內腎功能急劇下降,水、電解質和酸鹼平衡失調,體內毒性代謝產物蓄積的一種綜合徵。傳統分為腎前性、腎實質、腎後性3大類。腎實質病變主見於急性腎小管壞死(ATN),狹義急性腎功能衰竭指的就是急性腎小管壞死。

急性腎功能衰竭病因

傳統的病因分類將急腎衰分為腎前性,腎實質性和腎後性三大類:
1.腎前性急性腎功能衰竭
腎前性急性腎功能衰竭也被稱作腎前性氮質血症,發生率占急性腎功能衰竭的55%~50%,產生腎前性急性腎功能衰竭的根本原因是由於各種因素引起的有效循環血量減少,造成腎臟灌註壓下降,使腎小球不能保持足夠的濾過率,而腎實質的組織完整性卻沒有損害。引起腎前性急性腎功能衰竭的常見原因,其中最常見的可能就是脫水,出血,各種休克心力衰竭等。
2.腎性急性腎功能衰竭
腎性急性腎功能衰竭是由腎實質病變所致,包括腎小球,腎小管間質及腎血管性病變,發生率占急性腎功能衰竭的35%~40%。根據病因和病理變化不同,引起腎性急性腎功能衰竭的原因可分為腎中毒型和腎缺血型兩類。
3.腎後性急性腎功能衰竭
尿流的梗阻可能發生在從腎臟到尿道途中的任何部位,而且應該是雙側性的尿流突然受阻,它包括腎盂,輸尿管,膀胱,尿道的梗阻,如雙側輸尿管結石前列腺增生,膀胱功能失調等,最終必然導致腎小球濾過率的降低,其發生率在急性腎功能衰竭中約占5%,由於正常單個腎臟可滿足清除代謝廢物的功能,所以急性腎功能衰竭大都為雙側性梗阻所致,由前列腺(包括增生,腫瘤)所致的膀胱頸部梗阻是最常見原因,其他原因為神經原性膀胱,下尿路梗阻(如血塊堵塞,結石及外部壓迫等)。

急性腎功能衰竭臨床表現

1.少尿無尿
少尿期的臨床表現主要是噁心,嘔吐頭痛頭暈,煩躁,乏力,嗜睡以及昏迷,由於少尿期體內水,鈉的蓄積,患者可出現高血壓肺水腫和心力衰竭,當蛋白質的代謝產物不能經腎臟排泄,造成含氮物質在體內積聚時出現氮質血症,如同時伴有感染,損傷,發熱,則蛋白質分解代謝加快,血中尿素氮,肌酐快速升高,即形成尿毒症,本期主要特點是:①尿量減少。②進行性氮質血症。③水,電解質紊亂酸鹼平衡失常。④心血管系統表現為高血壓、急性肺水腫和心力衰竭、心律失常心包炎。⑤消化癥狀。⑥神經系統癥狀。⑦血液系統癥狀。
2.多尿
每天尿量達2.5L稱多尿。臨床表現主要是體質虛弱,全身乏力,心悸,氣促,消瘦貧血等,這一時期由於腎功能未完全恢復,患者仍處於氮質血癥狀態,抵抗力低下很容易發生感染,上消化道出血和心血管併發證等,因此仍有一定的危險性。
3.恢復期
根據病因,病情輕重程度,多尿期持續時間,併發證和年齡等因素,ATN患者在恢復早期變異較大,可毫無癥狀,自我感覺良好,或體質虛弱,乏力,消瘦;當血尿素氮和肌酐明顯下降時,尿量逐漸恢復正常,除少數外,腎小球濾過功能多在3~6個月內恢復正常,但部分病例腎小管濃縮功能不全可持續1年以上,若腎功能持久不恢復,可能提示腎臟遺留有永久性損害。

急性腎功能衰竭檢查

1.尿液檢查
急性腎功能衰竭常規尿液檢查結果為:①尿量改變。②尿常規檢查外觀多混濁,尿色深,有時呈醬油色;尿蛋白多為(+)~(++),有時達(+++)~(++++)。③尿比重降低。④尿滲透濃度降低。⑤尿鈉含量增高。⑥尿尿素與血尿素之比降低。⑦尿肌酐與血肌酐之比降低。⑧腎衰指數常(RFI)大於2。⑨濾過鈉排泄分數(Fe-Na)>1。
2.血液檢查
血常規檢查。②腎小球濾過功能檢查。③血氣分析。④血電解質檢查。⑤肝功能檢查。⑥出血傾向檢查。⑦指肌酐測定。
3.影像學檢查
(1)放射性核素腎臟掃描  在急性腎功能衰竭的鑒別診斷中,還需要影像學檢查,對於腎移植的患者,通過對腎髒的掃描以瞭解腎髒的灌註情況來區分排異還是急性腎小管壞死或環孢素的毒性作用有一定的幫助。
(2)腎臟超聲檢查  腎臟超聲檢查在急性腎功能衰竭的評估中顯得越來越重要,因為腎臟集合系統的擴張對於尿路梗阻是一個敏感的指標,ARF時雙腎多瀰漫性腫大,腎皮質回聲增強,集合系統分離,盆腔或腹後壁腫塊和尿路結石,腎後性ARF在B超下可發現梗阻,表現為腎盂積水,借助多普勒技術,超聲還能夠檢測腎臟內不同血管的血流情況。
(3)CT和MRI檢查  CT掃描能發現盆腔或腹後壁腫塊,腎結石,腎臟體積大小及腎積水,而磁共振顯像(MRI)能夠提供和超聲檢查相同的信息,並且對解剖結構的分辨程度更高。
(4)腎活體組織檢查  對病因診斷價值極大,可發現各種腎小球疾病,小管間質病變及小血管病變所致ARF,能改變50%患者的診斷及治療。

急性腎功能衰竭診斷

診斷ARF時應首先從臨床入手,確定ARF是少尿型,非少尿型,還是高分解型,然後再弄清其原因是腎前性,腎性還是腎後性,最終明確病因,本病根據原發病因,結合相應臨床表現和實驗室檢查,一般不難作出診斷。

急性腎功能衰竭治療

急性腎功能衰竭總的治療原則是去除病因,維持水、電解質及酸鹼平衡,減輕癥狀,改善腎功能,防止併發證發生。對腎前性ARF主要是補充液體、糾正細胞外液量及溶質成分異常,改善腎血流,防止演變為急性腎小管壞死。對腎後性ARF應積極消除病因,解除梗阻。無論腎前性與腎後性均應在補液或消除梗阻的同時,維持水電解質與酸鹼平衡。對腎實質性ARF,治療原則如下:
1.少尿期的治療
少尿期常因急性肺水腫、高鉀血症、上消化道出血和併發感染等導致死亡。故治療重點為調節水、電解質和酸鹼平衡,控制氮質瀦留,供給適當營養,防治併發證和治療原發病。
2.多尿期治療
多尿期開始時威脅生命的併發證依然存在。治療重點仍為維持水、電解質和酸鹼平衡,控制氮質血症,治療原發病和防止各種併發證。部分急性腎小管壞死病例多尿期持續較長,每天尿量多在4L以上,補充液體量應逐漸減少(比出量少500~1000ml),並盡可能經胃腸道補充,以縮短多尿期。對不能起床的患者,尤應防治肺部感染和尿路感染
多尿期開始即使尿量超過2500ml/天,血尿素氮仍可繼續上升。故已施行透析治療者,此時仍應繼續透析,直至血肌酐降至265μmol/L(3mg/dl)以下並穩定在此水平。臨床一般情況明顯改善者可試暫停透析觀察,病情穩定後停止透析。
3.恢復期治療
一般無需特殊處理,定期隨訪腎功能,避免使用對腎臟有損害的藥物。
4.原發病的治療
對各種引起本病的原因如腎小球疾病及間質小管疾病、腎血管疾病所引起的急性腎功能衰竭,還應針對原發病進行治療。另外,可選用腎臟保護及修複促進藥物;如大劑量維生素E、促肝細胞生長因子胰島素樣生長因子表皮生長因子甲狀腺素以及冬蟲夏草等中藥。