糖尿病足

糖尿病足概述

足部是糖尿病這個多系統疾病的一個複雜的靶器官。糖尿病患者因周圍神經病變與外周血管疾病合併過高的機械壓力,可引起足部軟組織及骨關節系統的破壞與畸形形成,進而引發一系列足部問題,從輕度的神經癥狀到嚴重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關節病和神經病變性骨折。如果積極治療不能充分解決下肢出現的癥狀和併發症,則會造成災難性的後果。因此,在糖尿病患者中開展對足部問題的早期預防和治療將有重要的意義。

糖尿病足病因

1.潰瘍
糖尿病患者的很多足部併發症起自感覺性神經病變及輕度的自主與運動神經病變。其中感覺神經病變合併過高的機械應力,是引起足部潰瘍和感染的主要始動因素。炎症與組織損害是一定程度的反覆應力作用於一個特定的失去感覺的區域的結果。來自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導致潰瘍形成,由於缺乏正常的神經保護機制,潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經系統的病變造成皮膚正常排汗調節功能、皮膚溫度調節功能和血運調節能力喪失,導致局部組織柔韌性降低,形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。此外,正常排汗能力的喪失阻斷了局部組織的再水化,造成組織進一步破壞,使得深部組織更易於細菌定植。運動神經病變在糖尿病足的發病中也起到了一定作用,足內在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形。跖趾關節的過伸也被證明能夠直接增加跖骨頭下壓力,使得該部位更易形成潰瘍。近趾間關節屈曲造成突起的趾間關節背側與趾尖跖側形成潰瘍的風險增加,而血管病變又使得破壞的組織難以愈合。
2.感染
自主神經功能障礙導致皮膚軟組織破壞,造成外源細菌侵入。化學趨向性改變導致白細胞反應效率低下。此外,高血糖氧分壓降低和營養不良等可共同引發組織水腫、酸積聚、高滲和低效無氧代謝。此類環境適合細菌生長,並阻礙了白細胞的功能。此外,血管疾病可造成抗生素運輸受限,進一步造成細菌清除效率降低,導致局部軟組織感染,甚至骨髓炎的形成。
3.Charcot關節病
為漸進性的負重關節破壞性病變。神經創傷學說認為,失去痛覺和本體感覺後足部遭受反覆的機械損傷或是單發的創傷會導致Charcot關節病變;神經血管學說認為,自主神經功能紊亂引發的病變區域血供增加導致骨骼吸收和強度減弱,進而,反覆的創傷造成骨破壞與不穩定。
4.足趾畸形
運動神經病變導致足內在肌的攣縮,造成典型的爪狀趾畸形。

糖尿病足臨床表現

糖尿病足的臨床表現多樣。
1.早期
感覺改變通常呈襪套樣表現,首先累及肢体遠端,然後向近端發展。輕觸覺、本體感覺、溫度覺和疼痛感知的共同減弱;運動神經病變表現為足內在肌萎縮,出現爪狀趾畸形;自主神經受累表現為皮膚正常排汗、溫度及血運調節功能喪失,導致局部組織柔韌性降低,形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。
2.後期
繼上述早期神經病變引起的癥狀外,還可出現潰瘍、感染、骨髓炎、Charcot關節病等。

糖尿病足檢查

1.查體
應行雙下肢膝關節以下部分的徹底查體。查體要至少每年進行一次,對於高危人群應更為頻繁。需要觀察記錄的問題有:步態異常、鞋子的磨損情況,以及有無外物突入鞋內部、血管搏動、毛髮生長、皮溫和毛細血管再充盈情況、觀察足與足跟部的畸形與組織破壞、潰瘍的位置與大小、有無水腫或是炎症的表現。還應檢查關節的穩定性以及肌肉的力量。
2.全面的神經學檢查
反射、運動和感覺功能的檢查。定性的感覺檢查,如輕觸覺、兩點辨別覺、針刺覺和本體感覺。定量的感覺檢查,最常使用Semmes-Weinstein尼龍單絲進行壓力檢查。
3.血管檢查
最常用的非侵入性檢查為動脈多普勒超聲。其數據由絕對壓力或踝-肱指數表示。踝-肱指數達到0.45被認為是截肢後傷口可愈合的最小值。足趾血管壓力絕對值達到40mmHg是傷口愈合標準的最小值。註意有動脈硬化性疾病的患者可能出壓力值假性升高的現象。其他的血管檢查包括皮膚灌註壓和經皮氧分壓的測定。前者是通過試驗確定皮膚受壓後阻斷其再充盈所需的最小壓力。後者也可用來確定截肢術後愈合的潛力。壓力如果小於20mmHg則有很高的傷口感染風險,而高於30mmHg表明有足夠的愈合潛力。
4.實驗室檢查
血糖控制在糖尿病足的護理中非常重要。如果糖尿病代謝控制不佳則有較高發生潰瘍的風險。如果血紅蛋白A1c(糖化血紅蛋白)升高,則潰瘍愈合時間延長以及複發的可能性增大。這些指標的變化預示了患者依從性和愈合最優化的情況。此外,還應檢查血清總蛋白、血清白蛋白以及總淋巴細胞計數。利於組織愈合的最小值為:血清總蛋白濃度高於6.2g/dl;血清白蛋白水平高於3.5g/dl;總淋巴細胞計數大於1500/mm3。
5.影像學檢查
普通X線為一線的診斷性檢查,用來評價應力性骨折、骨折、骨溶解/骨破壞、脫位、半脫位和足踝部骨性結構改變的情況;CT用於評估皮質骨的細節和改變效果較佳,如評估術後骨折或融合的愈合情況。此外,CT還可用於評估軟組織疾病,如膿腫;MRI對於各種原因造成的軟組織和骨組織改變都非常敏感,如應力骨折、膿腫、骨髓炎或神經性關節病變等。但是對於分辨Charcot關節與骨髓炎有困難。因兩種病變都有骨髓水腫與侵襲樣改變。

糖尿病足診斷

有助於糖尿病足診斷的檢查項目主要包括如下幾個方面:
糖尿病的實驗室各項檢查如尿糖、血糖、口服葡萄糖耐量試驗等。缺血的檢查下肢体位試驗糖尿病足患者的在抬高下肢30~60秒鐘後可見足部皮膚明顯蒼白,肢体下垂後可見中部呈紫紅色。如果靜脈充盈時間(足部皮膚由蒼白轉紅潤的時間)在15秒以上,說明該下肢供血明顯不足。下肢動脈觸診可在腘窩(膝關節後面的窩)及足背處觸診腘動脈及足背動脈,糖尿病足患者可有動脈搏動減弱甚而消失。超聲檢查常用的是彩色超聲多普勒(Dappler)檢查股動靜脈、腘動靜脈及足背動脈。可直接觀察並定量定位分析,其敏感性、特異性及準確性均較好,是一種無創傷性檢查方法。
動脈造影可瞭解下肢血管病變範圍、血流分佈以及有無側支循環。但此法是創傷性檢查,會加重動脈痙攣使肢体供血不全,一般僅用於截肢手術前的定位檢查。微循環檢查一般是通過活體顯微鏡直接觀察糖尿病病人手指皺的微循環變化,微循環異常常提示有微血管病變。電生理檢查應用神經傳導速度肌電圖檢查,可早期發現糖尿病周圍神經病變。糖尿病周圍神經病變是糖尿病足的一個重要發病因素。X線檢查可發現動脈壁鈣化、骨質疏鬆和破壞、骨髓炎及骨關節病變等,一般作為常規檢查。

糖尿病足治療

1.潰瘍的治療
根據糖尿病足損傷的6個分級,0級傷口如果足部有潰瘍風險可採用改造鞋子、模具式內墊或是加深的鞋子來治療,併進行患者教育,定期隨訪。一旦出現皮膚開裂,則必須進行積極的干預,以免損傷進一步發展。緩解1級傷口所受外來壓力的方法有,穿術後鞋、使用足踝支具、穿預製可行走支具,或使用全接觸石膏。除了恰當的減壓受壓部位以外,還需要恰當的潰瘍傷口護理,以避免組織脫水性細胞壞死,加速傷口愈合。
手術指徵為局部壓力改善失敗或評級較高的傷口。2級和3級的傷口需要進行手術干預,3級的傷口需要應用抗生素,還可能需要截肢。與身體其他部位對比,後足潰瘍因局部組織很難減壓且血運也很差,故更需要手術干預。手術方法包括潰瘍清創、骨突切除、足與踝關節畸形矯正等。糾正爪狀趾或錘狀趾可以減少前足背側潰瘍的發生率或複發率。此外,也可考慮行跟腱延長術,以減輕前足或是中足跖側的壓力。
2.感染的治療
嚴重感染或有膿腫的傷口應當積極地清創,直至到達有活性的出血組織;清創不應僅限於表淺的皮膚組織。要在保持穩定性與去除病竈之間找到平衡點。行膿腫引流時應取縱形直切口,以增加靈活性,並利於愈合。有骨髓炎的區域應當行儘量大範圍的清創,同時要考慮足的穩定性與清除病竈之間的平衡。除手術治療以外,嚴重的感染傷口還通常需要住院進行靜脈抗生素治療。治療的時間和抗生素的選擇要根據細菌培養結果、感染程度以及治療取得的臨床反應。此外,還可考慮請感染科醫生會診。
3.Charcot關節病的治療
大多數Charcot神經關節病可以行保守治療。手術固定不會加速愈合。相反,手術因可能造成新的不穩以及可能有內固定周圍骨折,所以可暫時延遲病變區域的愈合。非手術治療在超過70%的病例中獲得了成功。但是在後足與踝關節的Charcot關節病患者中成功率較低。終末期神經關節病可遺留嚴重的畸形,需要患者持續穿足部支具,如後方殼樣踝足支具、後足托或是特殊的鞋子,以減少之後潰瘍的發病。
急性Charcot關節病的初步治療包括嚴格抬高患肢、禁止負重、制動——最好使用全接觸石膏,並常更換石膏。為避免皮膚受到的壓力增加,不要進行骨折的閉合複位。石膏要持續使用至患者進入慢性期,前足病變可能需要6個月的時間,而後足與踝病變需要24個月進行入慢性期。
儘管急性神經性關節病變很少需要行手術治療,其手術指徵如下:石膏固定後仍有即將出現或是複發的皮膚破損、急性可復性後足或是中足脫位、炎症控制後,仍存在明顯的不穩定或是足部不能跖行、Charcot神經關節病前出現有移位的骨折(如距骨、跟骨或踝關節)、開放骨折或是開放脫位、Charcot病伴有深部感染(如骨髓炎或是關節感染)。
慢性神經關節病變患者的手術指徵如下:嚴重畸形與對線不良,不能使用支具或是定製鞋具(如Schon C或乙類)、潰瘍複發、疊加感染、不穩定、疼痛伴畸形,不能恢復日常活動。
Charcot關節病的手術選擇有截骨術及關節融合術。截骨術可採用堅強的內固定或外固定以獲得一個寬大的骨面利於愈合。

糖尿病足預防

糖尿病足的預防意義重大。可通過積極控制血糖從根本上降低糖尿病足的發病風險。此外,患者需每天檢查足部及鞋子,以發現隱匿的組織破壞與鞋子內的機械應力增高,通過改造鞋子、模具式內墊或是鞋子加深,可有效緩衝足部應力並提供支持保護。