肝損傷

肝損傷概述

肝臟是腹腔內最大的實質性器官,擔負人體的重要生理功能。肝細胞對缺氧的耐受力較差,故有肝動脈和門靜脈提供豐富的血液供應,並有大小膽管與血管伴行輸送膽汁。它位於右上腹的深部,有下胸壁和膈肌的保護。但由於肝臟體積大,質地脆,一旦遭受暴力容易損傷,發生腹腔內出血或膽汁泄漏,引起出血性休克膽汁性腹膜炎,後果嚴重,必須及時診斷和正確處理。

肝損傷病因

按致傷原因肝創傷一般分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷一般有刀刺傷、火器傷等。刀刺傷相對較輕,病死率低。火器傷是由火藥做動力發射的彈射物所致的開放性損傷,在戰傷中多見,肝火器傷是腹部火器傷中最常見的。開放性損傷又可分為盲管傷及貫通傷兩種。腹部閉合性損傷以鈍性損傷多見,主要因為撞擊、擠壓所致,常見於公路交通事故、建築物塌方,偶見於高處跌落、體育運動傷或毆打傷。
由於腹部閉合性損傷除肝創傷外常合併其他臟器損傷,而腹部錶面無受傷徵象,診斷相對有一些難度導致治療延遲,因此鈍性傷較危險,病死率往往高於開放性損傷。

肝損傷臨床表現

肝臟外傷患者一般有明確的右側胸腹部外傷史,有口渴、噁心、嘔吐。主要是低血容量性休克腹膜炎。個別肝臟外傷患者發生腹內大出血,還可以出現腹脹等表現。由於致傷原因的不同,肝外傷的臨床表現也不一致。
肝包膜下血腫或肝實質內小血腫,臨床上主要現為肝區鈍痛,查體可見肝大或上腹部包塊。若血腫與膽道相通,則表現為膽道出血,引起上消化道出血,長期反覆出血可導致慢性進行性貧血。若血腫內出血持續增加,肝包膜張力過大,在外力作用下突然破裂,發生急性失血性休克。因此對於包膜下血腫患者行非手術治療時,必須註意延遲出血的可能。若血腫繼發感染,可出現寒戰、高熱、肝區疼痛等肝膿腫的徵象。
肝臟淺表裂傷時,由於出血量少、膽汁外滲不多,且在短時間內出血多能自行停止,一般僅有右上腹疼痛,很少出現休克及腹膜炎。
中央型肝破裂或開放性肝損傷肝組織碎裂程度廣泛,一般都累及較大的血管及膽管。腹腔內出血、膽汁外滲多,肝臟外傷患者常出現急性休克癥狀及腹膜刺激癥狀。表現為腹部疼痛,顏面蒼白,脈搏細數,血壓下降,尿量減少等。腹部壓痛明顯,腹肌緊張。隨著出血的增加,上述癥狀進一步加重。
肝臟嚴重碎裂傷或合併肝門附近大血管破裂時,如門靜脈、下腔靜脈等,可發生難以控制的大出血。大血管損傷可導致大量動力性失血而引起致命的低血容量性休克,往往死於救治過程中,喪失手術治療的機會。

肝損傷檢查

1.實驗室檢查
輕度肝創傷早期無明顯變化。由於失血迅速,血液濃縮,許多患者並不出現血紅蛋白的變化,但肝創傷患者的白細胞計數可升高。
2.輔助檢查
(1)腹腔穿刺對診斷腹腔內臟器破裂,尤其是對實質性器官裂傷的價值很大。一般抽得不凝固血液可認為有內臟損傷。但出血量少時可能有假陰性結果,故一次穿刺陰性不能除外內臟損傷。必要時在不同部位、不同時間作多次穿刺,或作腹腔診斷性灌洗以幫助診斷。
(2)定時測定紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積觀察其動態變化,如有進行性貧血表現,提示有內出血。
(3)B型超聲檢查不僅能發現腹腔內積血,而且對肝包膜下血腫和肝內血腫的診斷也有幫助,臨床上較常用。
(4)X線檢查如有肝包膜下血腫或肝內血腫時,X線攝片或透視可見肝臟陰影擴大和膈肌抬高。如同時發現有膈下游離氣體,則提示合併空腔臟器損傷。
(5)肝放射性核素掃描診斷尚不明確的閉合性損傷,疑有肝包膜下或肝內血腫者,傷情不很緊急,患者情況允許時可作同位素肝掃描。有血腫者肝內表現有放射性缺損區。
(6)肝動脈造影對一些診斷確實困難的閉合性損傷,如懷疑肝內血腫,傷情不很緊急者可選用此法。可見肝內動脈分支動脈瘤形成或造影劑外溢等有診斷意義的徵象。不能作為常規檢查。

肝損傷診斷

開放性肝損傷較易作出診斷,但需同時註意是否合併有胸腹聯合傷。閉合性損傷伴有典型的失血性休克及腹膜刺激徵者結合外傷病史易作出診斷。但對一些有合併傷的肝臟外傷患者,如腦外傷神志不清,多發性骨折伴休克,年老體弱反應遲鈍者要提高警惕,以免漏診。肝硬化肝癌患者輕度外傷即可引起肝破裂,不可掉以輕心。腹部閉合性損傷是否合併肝損傷,涉及是否開腹手術的問題,因而對診斷的準確性要求高。診斷有疑問時經腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他輔助檢查多可協助診斷。

肝損傷治療

首先要考慮患者的全身情況及是否有複合傷,如是否有腦、肺、骨損傷。根據全身情況及合併傷的輕重緩急確定合理的救治計劃。對單純肝損傷的患者在積極糾正失血性休克的同時積極準備手術。
1.急救處理
保持呼吸道通暢,充分給氧。迅速建立兩條以上的靜脈通道保證輸血輸液通暢,避免重要臟器的血流灌註不足。在病情好轉、平穩的情況下,做必要的檢查,診斷明確後再做進一步治療計劃。休克嚴重者可在輸血、補液擴容的同時積極手術。
2.非手術治療
非手術治療的指徵:
(1)Ⅰ、Ⅱ級或Ⅲ級血腫(AAST分型)無活動出血,血腫不進行性擴大的患者。
(2)血流動力學穩定者,出血量不超過600ml。
(3)腹膜炎癥狀輕,患者神志清楚能配合體檢者。
(4)無腹內合併傷者。上述情況可在動態監測生命體徵、血紅蛋白、腹圍的情況下,暫不手術治療。
患者應絕對卧床休息2周以上,鎮靜止痛,輸血補液,預防感染,正確使用止血藥物。抗生素的選擇以膽汁可能存在的細菌為依據。止血藥物以促凝、抗纖溶藥物聯用,必要時聯用小血管收縮劑。腹脹患者可行胃腸減壓術,以促進胃腸功能恢復,使腹內積血易於吸收。部分患者可行選擇性肝動脈造影,查找出血竈後行栓塞治療,效果較好。
3.手術治療
當肝臟外傷患者有明顯的腹腔內出血、腹膜炎癥狀或伴有腹內臟器合併傷時均應在糾正休克的同時行剖腹探查術。手術的基本原則為:
(1)止血;
(2)結扎膽管;
(3)清除壞死肝組織;
(4)引流;
(5)處理合併傷。