肺球孢子菌病

肺球孢子菌病概述

球孢子菌病是由粗球孢子菌引起的肺或其他器官的真菌病,肺是球孢子菌的侵入門戶,也是最常受累的器官,臨床分為原發性和進行性。原發性為急性、自限性呼吸道感染;進行性表現為慢性、常為致死性全身感染。

肺球孢子菌病病因

粗球孢子菌屬雙相型真菌在自然界為關節菌絲型,在宿主體內則形成小球體的孢子型,經過在成熟小球中形成內生孢子而繁殖。該菌對乾燥、日光、紫外線耐受性較強,對醛較敏感一般60℃,1小時可殺滅。

肺球孢子菌病臨床表現

60%患者呈無癥狀的亞臨床經過,僅在球孢子菌皮試檢查時發現。40%的患者臨床表現各異主要有以下類型:
1.原發性肺球孢子菌病
感染10~16天后出現流感樣癥狀,乾咳、偶有血絲痰。常有胸痛。胸部體徵常陰性,20%患者有結膜炎,變形性紅斑、結節性紅斑過敏皮膚損害可伴有多發性漿膜炎(胸膜炎心包炎關節炎)。病程呈自限性,6~8周內癥狀可消退。感染初期易發生臨床的真菌血症,但引起肺外破壞性病變的甚少,主要見於皮膚、關節、骨骼和腦膜。
X線表現為肺門淋巴結腫大胸膜反應和胸腔積液肺內結節病竈起病6~8周內可消退。極少殘留肺部異常常見的為肺球孢子菌結節及空洞。
2.慢性進行性球孢子菌肺炎
在原發感染8周以後肺部病竈持續存在且病變逐漸惡化表現為持續低熱咳嗽、厭食、體重下降,部分患者有咯血。病程緩慢而長,可達數月至數年。
X線表現為肺段或肺葉的浸潤陰影多發性空洞和纖維結節病竈多數空洞為2~4cm,少數為大空洞(>6cm),典型的為薄壁,周圍無明顯炎症浸潤,以兩上肺多見球孢子菌性結節通常無鈣化,倍增時間為1年以上。
3.粟粒樣肺球孢子菌病
此型為原發性肺球孢子菌病的嚴重合併症,病原菌經血行播散至全肺野及肺外其他臟器。常在原發性肺孢子菌病程早期出現,亦可為慢性進行性的晚期併發症,如發於免疫抑制者和有嚴重基礎病和易感種族,臨床及X線表現酷似粟粒性肺結核免疫受損的宿主,可迅速發展為呼吸衰竭。血源播散可累及皮膚、關節、淋巴結、腦膜肝脾等臟器。

肺球孢子菌病檢查

(一)實驗室檢查
1.外周血象
外周血白細胞數可增加,原發性肺球孢子菌常有血嗜酸性粒細胞增高,發病第2~3周最明顯
2.球孢子菌皮膚試驗
90%~95%患者原發感染4周後皮試反應即呈陽性用球孢子菌素做皮內試驗,劑量為0.1ml,皮膚紅腫範圍≥5mm為陽性,可持續24~48小時。但既往感染者亦可持續陽性。血源播散患者可陰性。
3.病原學檢查
痰、穿刺液、纖支鏡標本、胸膜活檢標本,經氫氧化鉀處理塗片可見圓形厚壁,含內孢子的球體,在葡萄糖蛋白腖瓊脂上培養1周有菌絲型菌落生長。肺球孢子菌培養陽性對診斷具有特殊的意義。痰培養陽性率為40%~60%,纖支鏡標本陽性率較高。
4.血清學檢查
血清學方法檢測球孢子菌抗體極少假陽性,乳膠凝集試驗敏感性達90%,常用於初篩。補體結合試驗檢測IgG抗體,感染第4周有50%患者陽性,第8周90%患者陽性,6~8個月消失。抗體滴度與疾病嚴重程度相關。試管沉澱試驗檢測IgM抗體感染第1周有50%患者陽性,適用於早期診斷。
5.基因探針診斷
特異性基因探針已應用於肺球孢子菌病的快速診斷48h可獲結果。
(二)其他輔助檢查
原發性肺球孢子菌病X線表現為肺門淋巴結腫大,胸膜反應和胸腔積液。肺內結節病竈起病6~8周內可消退。極少殘留肺部異常常見的為肺球孢子菌結節及空洞。
慢性進行性球孢子菌肺炎X線表現為肺段或肺葉的浸潤陰影,多發性空洞和纖維結節病竈。多數空洞為2~4cm,少數為大空洞(>6cm),典型的為薄壁,周圍無明顯炎症浸潤,以兩上肺多見。
粟粒樣肺球孢子菌病臨床及X線表現酷似粟粒性肺結核。

肺球孢子菌病診斷

在流行區域有呼吸道感染者應懷疑本病,常規行球孢子菌素試驗。根據流行區域接觸史、臨床表現和X線特征,免疫學檢查可診斷,塗片或培養找到肺球孢子菌特有的球體可確診。

肺球孢子菌病鑒別診斷

本病應與支氣管炎、肺炎、肺結核、肺腫瘤等鑒別。

肺球孢子菌病併發症

肺孢子菌性空洞潛在的併發症有3種:
1.繼發細菌或其他真菌感染
2.空洞破裂。
3.致命性大咯血

肺球孢子菌病治療

原發性肺球孢子菌病一般不需要治療。免疫功能低下的輕症患者可口服酮康唑,癥狀較重遷延不愈或有播散高危因素患者,可給予兩性霉素B或酮康唑治療以防播散和慢性化。慢性進行性球孢子菌肺炎,用兩性霉素B。酮康唑可以改善癥狀但停藥後可能複發,根據臨床反應和毒性反應,療程3~6個月或更長。氟康唑亦有一定療效。對重症、播散型患者,綜合治療有助於改善病情可用轉移因子(TF)等。肺球孢子空洞持續6個月以上伴有反覆咯血繼發感染或高危患者(糖尿病)的癥狀性空洞,可行外科手術治療。