高血壓視網膜病變

高血壓視網膜病變概述

高血壓視網膜病變是一種常見的心血管系統疾病。視網膜中央動脈是全身惟一能夠在活體上被直接觀察到的小動脈,因此,觀察高血壓病患者的眼底情況,常能瞭解患者機體心、腎、腦等臟器的受害程度,對高血壓的診斷及預後有著重要意義。
高血壓患者中約70%有眼底改變。眼底改變與性別無關,但與患者年齡有比較密切的聯繫。臨床病程呈慢性經過的高血壓患者中,眼底改變與病程長短呈正比。血壓增高程度與眼底改變基本平行,舒張壓增高對眼底病變的作用更為顯著。眼的屈光狀態對高血壓眼底改變有一定影響,遠視眼高於正視眼,近視眼則低於正視眼。

高血壓視網膜病變病因及病理生理

動脈血壓升高是引起高血壓眼底病理生理改變及出現臨床癥狀的主要病因。
1.血管收縮期 
在血管收縮期,升高的血壓刺激柔軟和未硬化的視網膜動脈血管,經自調節作用使其張力增高。視網膜血管愈年輕和富有彈性,這種反應就愈大。臨床檢查可見視網膜動脈局限性狹窄,若病程持久則出現普遍性狹窄。
2.硬化期 
若升高的血壓在血管收縮期經藥物或手術治療被迅速控制,視網膜血管可恢復正常而不發生永久性病變。若高血壓持續一段時間則發生硬化改變。在臨床上,硬化血管具有的特征包括:①動脈普遍狹窄;②動靜脈壓陷;③血管壁硬化導致血管壁光反射改變;④血管迂曲;⑤動脈和小動脈分支角度增大。雖然這些視網膜血管改變在有些“正常”人中也可發現,但在高血壓患者中肯定更為常見。這些改變在這2種人中都與年老有關。臨床特征如:“動脈變直、動脈變細、動靜脈交叉改變和動脈管壁光反射增寬”並不是高血壓血管疾病的可靠指徵。
3.動脈狹窄
小動脈普遍狹窄,有或無局限性收縮是識別高血壓的有用指標。血管狹窄極難定量。有些作者將動脈管徑與靜脈作對比,但靜脈常現擴張不宜作參考標準。早期狹窄最多見於視網膜動脈第2或第3級以後的較小分支。必須註意,許多眼病如高度近視葡萄膜炎和視網膜營養不良可導致視網膜血管狹窄。檢查者在估量動脈狹窄時須作臨床判斷。
動靜脈交叉處的改變比動脈狹窄更能客觀評價。動脈行經靜脈的前方,可見動靜脈壓陷徵,反之則無。這一特征可分為3級:①輕度動靜脈壓陷,②中度動靜脈壓陷,③分支靜脈阻塞。輕度壓陷者,動脈下的靜脈偏曲,並現早期隱蔽現象。中度壓陷則動脈後的靜脈變尖並縮窄和偏移。靜脈在交叉外稍遠處可現輕度膨脹,稱為靜脈“斜坡”。第3級損害則在動靜脈交叉的遠側端見靜脈阻塞導致的出血和滲出。
動脈壁硬化程度常由血管壁的光反程度進行估計。雖然年齡較大者也可見這種改變,但仍能提供一種估計慢性高血壓對血管壁作用的有用參數。
慢性高血壓所見的動脈迂曲:管腔內壓力增高,肌纖維漸有透明樣變和纖維化,以致動脈長度增加。視網膜動脈在視網膜內呈迂曲行程,但應與一種常見的良性視網膜動脈迂曲鑒別。
高血壓血管疾病的另一有用體徵為動脈大分支處的角度,尤其是第2或第3級分支。血壓愈高則分支的角度愈大。輕度者分支動脈的夾角為45°~60°,中度分支角為60°~90°,重度分支角大於90°。 
在高血壓視網膜病變硬化期,經熒光血管造影和玻璃體熒光光度測定,可能沒有血-視網膜屏障的主動破裂。然而,若壓力突然或進行性升高,則患者可進入高血壓視網膜病變的滲出期。
4.滲出期 
高血壓視網膜病變的滲出期,可與高血壓脈絡膜病變或高血壓視網膜病變的血管收縮或硬化期相伴或隨後發生。此期的出現表明視網膜的灌註壓已超越其生理性自調節機制,導致了血-視網膜屏障破壞,從循環系統中漏出液體和血細胞,血管壁破損和血流異常,常發生缺血。
滲出性視網膜病變的早期體徵之一為小的線狀或焰狀出血,多數在視盤周圍神經纖維層內,出血的線狀形態是由於:①發生在視網膜神經纖維層;②血管漏出的血液沿神經節細胞的軸突延伸。出血也可呈斑或點狀。若出血發生於視網膜深層,則呈卵圓輪廓,因漏出血液的擴散被Müller細胞突限制。偶爾可發生血液穿破內界膜而位於玻璃體下,在後極呈舟狀出血。
硬性蠟樣滲出表明血管漏出血漿脂蛋白、磷脂、膽固醇和三酰甘油。這種滲出呈有光澤的黃色,最常分佈於後極,可在黃斑中心區呈星芒狀,從黃斑區沿Henle纖維層放射。有一些患者硬性滲出可形成一個暈環圍繞一巨大血管瘤或成簇的滲漏的微血管瘤。
棉絨斑為灰白或黃色斑,邊緣髮毛,在視網膜神經纖維層內,大多位於後極,尤其是圍繞視盤周圍。棉絨斑是由於毛細血管前小動脈阻塞時,該小動脈所供應的視網膜發生局部缺血,引起視網膜神經纖維的微小梗塞,使神經纖維的軸漿運輸發生阻斷,軸漿及變性的細胞器在此集聚而形成。棉絨斑的長軸常與神經纖維層的方向成直角,最常位於視網膜血管的淺面經過一段時間,棉絨斑可發生粒狀外觀且最終消失。此時視網膜外觀變薄,內界膜出現反光的不規則外觀。這些部位被稱為“斑狀凹陷”,表明有梗死導致的局部性內層視網膜結構的損失,熒光血管造影常顯示圍繞棉絨斑的一些無灌註區,還有毛細血管的擴張和微血管瘤,還可見到側支血管伴念珠樣血管改變,並有視網膜組織熒光素著染。

高血壓視網膜病變檢查

熒光素眼底血管造影檢查可見視盤毛細血管擴張迂曲,並有微血管瘤形成,晚期有熒光素滲漏,視網膜毛細血管有大量熒光素滲漏,相當於棉絮狀斑區域的毛細血管閉塞,形成小的無灌註區,其周圍的毛細血管擴張,有微血管瘤形成,並有熒光素滲漏,相當於Elschnig斑處脈絡膜毛細血管呈現低灌註或無灌註,晚期有熒光素滲漏,動脈細窄,靜脈充盈迂曲。

高血壓視網膜病變分級及診斷要點

眼底鏡檢查及眼底熒光血管造影在瞭解高血壓眼底改變的病情進展情況方面具有重要的應用價值,根據檢查結果將高血壓性視網膜病變分為四級:
1.1級
視網膜動脈變細、反光帶增寬。
2.2級
主要為動脈硬化,視網膜動脈呈銅絲樣或銀絲樣改變,動靜交叉壓跡明顯。
3.3級
上述血管病變基礎伴有眼底出血、棉絨斑、硬性滲出。
4.4級
3級改變加視神經視盤水腫及動脈硬化的各種併發症。

高血壓視網膜病變治療

高血壓在有效的控制後,視盤水腫和視網膜水腫、出血及滲出等均可吸收消退,生命預後也較前為好。對於視網膜病變者,應由專科醫生診治。

高血壓視網膜病變預後

總的來說眼底改變愈嚴重,預後亦愈惡劣。眼底改變以動脈硬化為主者,容易發生充血性心力衰竭、冠狀動脈硬化性心臟病、腦血管意外,以視網膜病變或視神經視網膜病變為主者,容易發生尿毒症