下肢深靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓形成概述

下肢深靜脈血栓形成又稱下肢深靜脈血栓,是常見病,是指靜脈血液在下肢深靜脈血管內的凝結。此病可遺留下肢水腫、繼發性靜脈曲張皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。

下肢深靜脈血栓形成病因

19世紀中期(1946~1956),Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素,即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。近年來,通過大量臨床與實驗觀察,不僅使各因素有了具體內容,而且可用檢測方法予以證實。
1.靜脈血流滯緩
引起血液淤滯的原因很多,如長時間的制動、因病卧床、久坐、靜脈曲張等。手術患者手術中脊髓麻醉全身麻醉導致周圍靜脈擴張,靜脈流速減慢;手術中由於麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹,失去收縮功能;術後又因切口疼痛和其他原因卧床休息,下肢肌肉處於鬆弛狀態,致使血流滯緩,誘發下肢深靜脈血栓形成。
2.靜脈壁的損傷
(1)化學性損傷  靜脈內註射各種刺激性溶液和高滲溶液,如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內膜,導致靜脈炎和靜脈血栓形成。
(2)機械性損傷  靜脈局部挫傷撕裂傷骨折碎片創傷均可引起靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈,骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支,均可併發髂股靜脈血栓形成。
(3)感染性損傷  化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染竈引起,較為少見,如感染性子宮內膜炎,可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。
3.血液高凝狀態
這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。先天性高凝狀態原因有血栓抑製劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常等,後天性高凝狀態原因有創傷、休克、手術、腫瘤、長期使用雌激素、懷孕等。各種大型手術後血小板粘聚能力增強;術後血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑製劑水平均有升高,從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術後由於血小板驟然增加,可增加血液凝固性,燒傷或嚴重脫水使血液濃縮,也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌胰腺癌,其他如卵巢、前列腺、胃或結腸癌,當癌細胞破壞組織同時,常釋放許多物質,如粘蛋白凝血活素等,某些酶的活性增高,降低抗凝血酶Ⅲ的水平,從而增加血液的凝固度。大劑量應用止血藥物,也可使血液呈高凝狀態。
綜合上述靜脈血栓形成的病因為靜脈血流滯緩和血液高凝狀態是兩個主要原因。單一因素尚不能獨立致病,常常是兩個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如產後深靜脈血栓形成發病率高,即是綜合因素所致。產後子宮內胎盤剝離能在短期內迅速止血,不致發生產後大出血,與血液的高凝狀態有密切關係。妊娠時胎盤產生大量雌激素,足月時達最高峰,其雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍。雌激素促進肝臟產生各種凝血因子,同時妊娠末期體內纖維蛋白原也大量增加,致使血液呈高凝狀態,產後再加卧床休息,使下肢血流滯緩,從而有發生深靜脈血栓的傾向。單純血流滯緩不足以產生本病,有時伴有血管壁的損傷,如直接損傷、慢性疾病或遠處組織損傷,產生白細胞趨向性因子,使白細胞移向血管壁。同樣,內皮細胞層出現裂隙,基底膜的內膜下膠原的顯露,均可使血小板移向血管內膜,導致凝集過程的發生。

下肢深靜脈血栓形成臨床表現

1.癥狀
最常見的主要臨床表現是一側肢体的突然腫脹。患下肢深靜脈血栓形成的患者,局部感疼痛,行走時加劇。輕者局部僅感沉重,站立時癥狀加重。
2.體徵
體檢有以下幾個特征:①患肢腫脹  腫脹的發展程度,須依據每天用捲帶尺精確的測量,並與健側下肢對照粗細才可靠,單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體徵對確診深靜脈血栓具有較高的價值,小腿腫脹嚴重時,常致組織張力增高;②壓痛  靜脈血栓部位常有壓痛。因此,下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈;③Homans徵  將足向背側急劇彎曲時,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時,Homans徵常為陽性。這是由於腓腸肌及比目魚肌被動伸長時,刺激小腿血全靜脈而引起;④淺靜脈曲張  深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高,發病1、2周後可見淺靜脈曲張。

下肢深靜脈血栓形成檢查

需要指出的是,有些患者可能沒有典型的臨床表現,對診斷有困難的靜脈血栓形成,可選用下列檢查以資確診,一般首選下肢靜脈超聲檢查,註意不要遺漏髂靜脈和肌間靜脈。
1.血管無損傷性檢查法
近年來對診斷深靜脈血栓形成的檢查法有很大進展,採用血管無損傷性檢查法,包括放射性纖維蛋白原試驗、超聲波檢查、電阻抗體積描記法等。放射性纖維蛋白原試驗對檢查小腿深靜脈血栓較敏感,超聲波檢查對檢查髂股靜脈血栓形成最有價值。如採用上述兩種檢查法,診斷尚難明確,仍需作靜脈造影。至今尚無一種無損傷檢查法可完全替代傳統的靜脈造影。不斷探索和完善無損傷檢查法,乃是今後努力的方向。
2.上行性靜脈造影
可瞭解血栓的部位和範圍。病人仰卧,取半直立位,頭端高30°~45°。先在踝部扎一橡皮管止血帶壓迫淺靜脈,用12號穿刺針直接經皮穿刺入足背淺靜脈,在一分鐘內註入40%泛影葡胺80~100ml,在電視屏幕引導下,先攝小腿部X片,再攝大腿及骨盆部X片。註射造影劑後,再快速註入生理鹽水,以沖洗靜脈管腔,減少造影劑刺激,防止淺靜脈炎發生。
3.造影X線片
常顯示靜脈內球狀或蜿蜒狀充盈缺損,或靜脈主幹不顯影,遠側靜脈有擴張,附近有豐富的側支靜脈,均提示靜脈內有血栓形成。
靜脈壓測量用盛滿生理鹽水的玻璃測量器連續針頭,穿刺足或踝部淺靜脈或手臂淺靜脈,測得靜脈壓。其數值需與健側靜脈壓對照。這種檢查用於病變早期側支血管建立之前,才有診斷價值。
4.實驗室檢查
D二聚體(D-dimer)檢查,D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見於繼發性纖維蛋白溶解功能亢進,如高凝狀態、彌散性血管內凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等。只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動,D-二聚體就會升高,D二聚體陰性一般可排除下肢深靜脈血栓,D二聚體陽性者,需要進一步做影像學檢查。

下肢深靜脈血栓形成診斷

1.多見於產後、盆腔術後、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期卧床的患者。
2.起病較急,患肢腫脹發硬、疼痛,活動後加重,常伴有發熱、脈速。
3.血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠側肢体或全肢体腫脹,皮膚呈青紫色,皮溫降低,足背、脛後動脈搏動減弱或消失,或出現靜脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時,則兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時,Homans徵和Neuhof徵陽性。
4.後期血栓吸收機化,常遺留靜脈機能不全,出生淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等,稱為深靜脈血栓形成後綜合徵。
5.血栓脫落可致肺栓塞
6.放射性纖維蛋白原試驗、多普勒超聲及靜脈血流圖檢查,有助於診斷。靜脈造影可確定診斷。

下肢深靜脈血栓形成治療

1.卧床休息和抬高患肢
腿部抬高和初期卧床休息可緩解伴有急性腿部腫脹的深靜脈血栓病人的疼痛,建議嚴格卧床休息1~2周以防止肺栓塞的傳統方法遭到了質疑,肺部掃描顯示卧床並沒有降低肺栓塞的發生率。此外,與卧床相比,早期下床活動可使患者的疼痛和腫脹改善得更快。
深靜脈血栓患者穿用彈力襪可改善疼痛和腫脹長期穿用,可能會抑制血栓增長並減少血栓後綜合徵。
2.抗凝療法
這是深靜脈血栓形成現代最主要的治療方法之一。正確地使用抗凝劑可降低肺栓塞併發率和深靜脈血栓形成的後遺症。其作用在於防止已形成的血栓繼續滋長和其他部位新血栓的形成,並促使血栓靜脈較迅速地再管化。一般急性期使用肝素或低分子肝素,過渡到口服抗凝藥物,如華法林,由於華法林與藥物或食物相關作用複雜,個體劑量差異大,有出血風險,需要監測,近年來,研製出許多新型口服抗凝藥物,如利伐沙班等。利伐沙班極少受藥物或食物影響,一般無需檢測,使用方便。
3.溶栓治療
包括系統溶栓和導管接觸性溶栓,使用的藥物多是尿激酶等。系統溶栓經靜脈全身溶栓:通過淺靜脈進行全身給藥,使藥物隨血液循環在體內均勻分佈,達到溶栓目的。介入溶栓多指保留導管接觸性溶栓:又稱為CDT。經近端深靜脈置管逆行插入肢体遠端深靜脈,先利用導絲和導管對血管腔內的物理性開通部分解除流出道梗阻,再通過置入溶栓導管使藥物與血栓直接接觸,將急性期疏鬆新鮮的血栓溶解,主幹靜脈及時恢復通暢。有學者認為,導管溶栓治療髂股靜脈血栓比單純抗凝可改善生活質量。
4.深靜脈血栓的長期治療
深靜脈血栓抗凝治療持續時間仍有爭議,長期抗凝有助於減少深靜脈血栓的複發以及血栓後綜合徵。對於簡單因素如手術或靜止導致的深靜脈血栓,抗凝時間需持續3個月,對於特發性深靜脈血栓,建議抗凝時間需持續6~12個月.對於惡性腫瘤患者,低分子肝素由於華法林,用藥時間為3~6個月。對於首次發作的深靜脈血栓,但具有抗凝脂抗體或兩項以上血栓形成危險因素,建議抗凝時間需持續至少12個月,而對於有兩次深靜脈血栓病史的患者,應終身抗凝治療。

下肢深靜脈血栓形成預防

對具有高危險因素的患者,要採取綜合預防措施。如手術患者術前與術後採取必要的藥物預防措施。術中操作時,在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧,避免內膜損傷。避免術後在小腿下墊枕以影響小腿深靜脈迴流。鼓勵病人的足和趾經常主動活動,並囑多作深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期下床活動,必要時下肢穿醫用彈力長襪。特別對年老、癌症心臟病患者在胸腔、腹腔或盆腔大於手術後,股骨骨折後,以及產後婦女更為重視。