椎管內麻醉

椎管內麻醉概述

麻醉藥物註入椎管的蛛網膜下腔或硬膜外腔,脊神經根受到阻滯使該神經根支配的相應區域產生麻醉作用,統稱為椎管內麻醉。根據註入位置不同,可分為蛛網膜下腔麻醉(又稱脊麻或腰麻)、硬膜外阻滯、腰硬聯合麻醉、骶管阻滯麻醉。
1.蛛網膜下腔麻醉
將局麻藥註入到蛛網膜下腔阻滯脊神經,使其支配的相應區域產生麻醉作用的方法,稱為蛛網膜下腔阻滯,簡稱腰麻。
2.硬膜外阻滯
將局麻藥註入到硬脊膜外腔產生節段性脊神經阻滯,使其支配的相應區域產生麻醉作用的方法,稱為硬脊膜外腔阻滯,簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。分為單次和連續硬膜外阻滯麻醉兩種。
3.骶管阻滯麻醉
硬膜外阻滯的一種,經骶管裂孔將局麻藥註入骶管腔內,阻滯骶部脊神經。常用於肛門、會陰部手術。由於骶管內神經分佈豐富,因此局麻藥毒性反應發生率略高於硬膜外阻滯。適用於直腸、肛門會陰手術,也適於小兒腹部手術。
4.腰硬聯合麻醉
麻醉蛛網膜下腔與腰段硬膜外聯合阻滯麻醉,簡稱腰硬聯合麻醉,目前廣泛應用於臨床下腹部及下肢手術。聯合麻醉顯示出腰麻起效迅速,鎮痛劑運動神經阻滯完善的優點,同時也發揮出硬膜外麻醉經導管間斷給藥以滿足長時間手術需要。CSEA以小劑量的腰麻和合適的硬膜外麻相配合,只要阻滯平面控制在胸10以下,血流動力學平穩,對老年人同時合併其他系統疾病患者以及高危產婦安全性高,尤其對較嚴重合併症的高齡老年患者進行髖或下肢手術特別有利,較其他麻醉方法具有明顯優勢。
一般選用一點穿刺法,L2-3或L3-4用特製聯合穿刺針穿刺。也可採取兩點穿刺法,即T12-L1穿刺硬膜外置管,L2-3或L3-4蛛網膜下腔穿刺麻醉。

椎管內麻醉生理機制

1.藥物作用部位
蛛網膜下腔麻醉時,局麻藥選擇性作用於裸露的脊神經前根及後根,部分作用脊髓錶面,硬膜外阻滯機制較複雜,局麻藥通過椎旁組織、蛛網膜下腔阻滯等途徑作用脊神經及脊髓錶面[1]。
2.神經阻滯順序
不同神經纖維阻滯順序不同,通常交感神經→冷覺→溫覺→溫度識別覺→鈍痛覺→銳痛覺觸覺消失→運動神經(肌松)→本體感覺消失。因此患者麻醉後通常會感到下肢或臀部等發熱感、麻木感、痛覺消失、運動消失至本體感覺消失(即感覺不到下肢存在)。
3.對機體影響
(1)心血管系統  椎管內麻醉時,由於交感神經被阻滯,使阻滯神經支配區域的小動脈擴張而致外周血管阻力降低;靜脈擴張而使靜脈系統容量增加,故出現回心血量減少,心排出量下降導致血壓降低。但是,低血壓的發生和血壓下降的幅度則與阻滯範圍的大小、患者的全身狀況和機體的代償能力密切相關。阻滯平面高、麻醉範圍廣和患者循環系統代償能力不足是阻滯後發生血壓下降的主要原因[2]。
(2)呼吸系統  椎管內麻醉對呼吸功能的影響主要取決於支配肋間肌和膈肌運動功能的脊神經被阻滯的範圍和程度。當肋間肌大部或全部麻痹,肺通氣功能有不同程度的影響。一旦膈神經也被阻滯,則可能導致嚴重通氣不足或呼吸停止。
(3)消化系統  椎管內麻醉時交感神經被阻滯,迷走神經的功能相對亢進,胃腸蠕動增強,可引起噁心嘔吐。手術牽拉腹腔內臟或血壓下降迅速且下降幅度較大時,中樞缺血缺氧,可興奮嘔吐,中摳亦會引起噁心嘔吐。
(4)泌尿系統  腰骶段的交感神經阻滯後,尿道括約肌收縮,而逼尿肌鬆弛,可產生尿瀦留

椎管內麻醉麻醉技術

一般選取患者側卧位或坐位(鞍區阻滯),背部與床面垂直,與床沿齊平,儘量將腰部向後彎曲,使棘突間隙打開利於穿刺。以腰麻為例,一般選用L3-4或L2-3間隙。首先定位,然後皮膚皮下組織棘間韌帶逐層浸潤麻醉,減少穿刺痛苦。根據病情及麻醉醫生習慣選擇直入或側入穿刺,穿刺成功標誌是腦脊液流出,後蛛網膜下腔內註入麻醉藥。對於麻醉平面調控臨床常以皮膚試痛或冷鹽水棉棒測試阻滯平面。阻滯平面調控是蛛網膜下腔阻滯麻醉重要環節,在極短時間內,將平面控制在手術所需要的範圍。影響平面因素較多,如穿刺間隙高低、患者身高體重、體位、局麻藥物種類、濃度、劑量、容量及比重,以及針尖斜口方向、註藥速度等。所以麻醉醫生經常在穿刺成功後,迅速要求患者配合,測定感覺平面,調整體位調整阻滯平面,以達到完美麻醉效果。

椎管內麻醉適應證

1.蛛網膜下腔麻醉
多適用於2~3小時內的下腹部、下肢及會陰部等手術麻醉,如下肢手術、切除術、剖腹產手術等。
2.硬膜外阻滯
各種腹部、腰部、盆腔和下肢的手術,頸部、上肢和胸壁淺表手術也可應用。適用於腰麻的手術均可採用硬膜外麻醉。臨床上硬膜外阻滯也也應用於冠心病、血管閉塞性疾病和帶狀皰疹的輔助治療,無痛分娩等。

椎管內麻醉禁忌證

1.蛛網膜下腔麻醉
中樞神經系統疾病如脊髓多發硬化症腦膜炎脊柱畸形及外傷、脊柱結核腫瘤休克敗血症、靠近穿刺部位皮膚感染、凝血功能障礙等,都視為腰麻禁忌證,而冠心病患者應慎用。
2.硬膜外阻滯
同蛛網膜下腔麻醉,中樞神經系統疾病如腦膜炎、脊柱畸形及外傷、脊柱結核及腫瘤、休克、敗血症、靠近穿刺部位皮膚感染、凝血功能障礙等,都視為禁忌證,臨床上有呼吸困難的患者不宜選用頸胸段硬膜外麻醉。月經期女性、正在服用抗凝藥物如阿司匹林的患者因為影響凝血功能,不宜選用此麻醉。

椎管內麻醉併發證

1.蛛網膜下腔麻醉
(1)麻醉中異常情況  ①麻醉失敗  註藥速度過慢或體位調整不當,針口脫出未註入合適劑量,藥液混入血液使藥效降低,腦脊液pH高使藥液沉澱等各種因素,導致麻醉效果不佳甚至失敗,可能需要重新麻醉或更改麻醉方式如全身麻醉。②血壓下降  麻醉平面升高血壓下降較為明顯。低血壓的發生和血壓下降的幅度則與阻滯範圍的大小、患者的全身狀況和機體的代償能力密切相關。③呼吸抑制  椎管內麻醉對呼吸功能的影響主要取決於支配肋間肌和膈肌運動功能的脊神經被阻滯的範圍和程度。當肋間肌大部或全部麻痹,肺通氣功能有不同程度的影響。一旦膈神經也被阻滯,則可能導致嚴重通氣不足或呼吸停止。④噁心嘔吐  多因循環抑制低血壓引起腦缺氧,興奮噁心嘔吐中樞,麻醉後交感阻滯,迷走神經功能興奮致胃腸蠕動增強,外加手術牽引等刺激也易引起嘔吐。
(2)麻醉術後併發症  ①頭痛  較常見併發症,頭痛多於麻醉作用消失後6~24小時消失出現,2~3天最劇烈,一般在7~14天消失,少數患者可持續1~5月甚至更長。對於輕度頭痛者平卧2~3天可自行消失,中度每日補液2500~4000ml,應用小劑量鎮痛鎮靜藥物,嚴重者可行硬膜外腔充血填療法。②尿瀦留  多因支配膀胱神經恢復較晚所致,也可能下腹部手術刺激、會陰及肛門手術疼痛及患者卧床不習慣卧位排尿有關。嚴重者導尿治療。③下肢癱瘓  少見的嚴重併發症,多因粘連性蛛網膜炎所造成,治療效果差。④馬尾神經綜合徵  下肢感覺運動長時間無法恢復,大便失禁,尿道括約肌麻痹等骶神經受累。
2.硬膜外阻滯麻醉
(1)穿破硬脊膜
(2)全脊髓麻醉  穿刺針或硬膜外導管誤入蛛網膜下腔,過量藥物註入而產生廣泛阻滯,臨床表現全部脊神經支配區域無痛覺,低血壓,意識喪失及呼吸停止,甚至心搏驟停、患者死亡,是嚴重併發症。
(3)神經根損傷  損傷神經根時患者常訴電擊樣痛並向單側肢体傳導。表現為受損神經支配區域疼痛、麻木感,典型癥狀伴發咳嗽、憋氣時疼痛麻木加重。一般2周內多緩解或消失,但麻木感遺留數月。
(4)硬膜外血腫  硬膜外腔出血所致,形成幾率極低(0.0013%~0.006%),但卻是硬膜外麻醉致截癱首要原因。
(5)其他  導管拔出困難或折斷、血壓下降、呼吸抑制等。
參考資料
1.王俊科,外科學(第十三章 麻醉),人民衛生出版社
2.羅愛倫,椎管內麻醉,中國大百科全書出版社