慢性心力衰竭

慢性心力衰竭概述

心力衰竭是由於心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎症等任何原因引起的心肌損傷,造成心肌結構和功能的變化,最後導致心室泵血或充盈功能低下。臨床主要表現為呼吸困難乏力和體瀦留。慢性心力衰竭(CHF)是指持續存在的心力衰竭狀態,可以穩定、惡化或失代償。治療心衰的目標不僅是改善癥狀、提高生活質量,而且針對心肌重構的機制,延緩和防止心肌重構的發展,降低心衰的住院率和死亡率。

慢性心力衰竭病因

大多數患者有心臟病病史,針對病因治療將顯著改善心衰預後。冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因,風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重症心肌炎等病是年輕者心衰的主要原因。收縮性心衰常見病因為冠心病,積極重建血運可防止心衰的發展和惡化;舒張性(或射血分數正常)心衰常見病因為高血壓,控制血壓極其重要,否則心衰進展迅速,也可誘發急性心衰。

慢性心力衰竭臨床表現

1.運動耐力下降引起的癥狀
大多數心力衰竭患者是由於運動耐力下降出現呼吸困難或乏力而就醫,這些癥狀可在休息或運動時出現。同一病人可能存在多種疾病,因此,說清運動耐量下降的確切原因是困難的。
2.體液瀦留引起的癥狀
患者可出現腹部或腿部水腫,並以此為首要或惟一癥狀而就醫,運動耐量損害是逐漸發生的,可能未引起患者註意,除非仔細尋問日常生活能力發生的變化。
3.無癥狀或其他心臟病或非心臟病引起的癥狀
患者可能在檢查其他疾病(如急性心肌梗死心律失常、或肺部或軀體血栓栓塞性疾病)時,發現心臟擴大心功能不全表現。

慢性心力衰竭檢查

1.心電圖
可發現既往心肌梗死、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。
2.胸部X光片
可見心臟增大、肺淤血肺水腫及原有肺部疾病信息。
3.超聲心動圖
(1)診斷心包、心肌或瓣膜疾病。
(2)區別舒張功能不全和收縮功能不全。
(3)定量或定性房室內徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運動,以及心包、瓣膜和血管結構;定量瓣膜狹窄、關閉不全程度,測量左室射血分數(LVEF),左室舒張末期和收縮末期容量(LVEDV,LVESV)。
(4)估測肺動脈壓
(5)為評價治療效果提供客觀指標。
4.心衰標誌物
B型利鈉肽(BNP)及N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是心力衰竭患者的標誌物,經治療癥狀改善後該值可以下降。

慢性心力衰竭診斷

根據患者有冠心病、高血壓等基礎心血管病的病史,有休息或運動時出現呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀,有心動過速呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體徵,有心腔擴大、第三心音心臟雜音、超聲心動圖異常、利鈉肽(BNP/NT-proBNP)水平升高等心臟結構或功能異常的客觀證據,有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征,可作出診斷。
慢性心力衰竭的嚴重程度常以紐約心臟協會NYHA分級表示:Ⅰ級為日常活動無心衰癥狀,Ⅱ級為日常活動出現心衰癥狀(乏力、呼吸困難),Ⅲ級為低於日常活動出現心衰癥狀,Ⅳ級為在休息時出現心衰癥狀。

慢性心力衰竭治療

慢性心衰(CHF)的治療已從利尿、強心、擴血管等短期血流動力學/藥理學措施,轉為以神經內分泌抑製劑為主的長期的、修複性的策略,目的是改變衰竭心髒的生物學性質。
1.病因治療
控制高血壓、糖尿病等危險因素,使用抗血小板藥物和他汀類調脂藥物進行冠心病二級預防
2.改善癥狀
根據病情調整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量;
3.正確使用神經內分泌抑製劑
從小劑量增至目標劑量或患者能耐受的最大劑量。
4.監測藥物反應:
(1)水鈉瀦留減退者,可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療,早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測利尿劑效果和調整劑量的可靠指標,可早期發現體液瀦留。在利尿劑治療時,應限制鈉鹽攝入量(<3g/天)。
(2)使用正性肌力藥物的患者,出院後可改為地高辛,反覆出現心衰癥狀者停用地高辛,易導致心衰加重。如出現厭食、噁心、嘔吐時,應測地高辛濃度或試探性停藥。
(3)ACEI(或ARB)每1~2周增加一次劑量,同時監測血壓、血肌酐和血鉀水平,若血肌酐顯著升高[>265.2μmol/L(3mg/dl)]、高鉀血症(>5.5mmol/L)或有癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg)時應停用ACEI(或ARB)。
(4)病情穩定、無體液瀦留且心率≥60次/分鐘的患者,可以逐漸增加β受體阻滯劑的劑量,若心率<55次/min或伴有眩暈等癥狀時,應減量。
5.監測頻率
患者應每天自測體重、血壓、心率並登記。出院後每兩周複診一次,觀察癥狀、體徵並複查血液生化,調整藥物種類和劑量。病情穩定3個月且藥物達到最佳劑量後,每月複診一次。

慢性心力衰竭預防

治療慢性心衰必須依靠患者配合,患者教育有助於提高治療的依從性。
1.瞭解治療目的和目標,定期複診,遵醫囑用藥。
2.瞭解心衰基本知識,出現以下情況及時就診:體重快速增加、下肢水腫再現或加重、疲乏加重、運動耐受性降低、心率加快(靜息增加≥15~20次/分)或過緩(≤55次/分)、血壓降低或增高(>130/80mmHg)、心律不齊等。
3.掌握包括利尿劑在內的基本藥物使用方法,根據病情調整劑量。
4.每日測體重並作記錄,限鹽、限水(每日液體<2L)、限酒、戒煙。心肌病應戒酒。避免過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應激狀態。適可當運動,每天步行30分鐘,每周堅持5~6天,並逐步加量。避免各種感染。禁止濫用藥物,如非甾體抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。