踝關節結核

踝關節結核概述

圍軟組織較少,踝部膿腫極易穿破皮膚,形成竇道,長期發生混合感染,竇道可以多發,以前側和外側最多。晚期可見足下垂和內翻畸形。由於踝關節和距下關節相通。故踝關節結核常併發距骨下關節結核。踝關節結核占全身骨結核的3.4%,在下肢三大關節中發病率最低。踝關節滑膜結核較多見,比骨結核更易轉變為全關節結核,尤其是距骨結核和脛骨下端結核。

踝關節結核病因

肺部經血液擴散停留在踝關節以至感染。結核病的致病菌是結核分枝桿菌,它一般不能直接侵犯骨與關節,因此,絕大多數骨關節病變都是繼發的。

踝關節結核臨床表現

核常見於青壯年,男性略多於女性。發病比較緩慢,常有扭傷史。主要表現為踝部腫脹,疼痛和跛行。單純骨結核初起疼痛不明顯,休息則輕,勞累則重,轉變為全關節結核時疼痛劇烈,本病晚期,關節呈纖維性或骨性強直時,疼痛會減輕或消失。
檢查時單純骨結核腫脹常限於骨病竈附近,滑膜結核和全關節結核腫脹可見於踝關節周圍。踝關節功能受限,主要表現在背伸跖屈方面。如累及距跟關節,則內、外翻運動減少或消失。跛行與疼痛、畸形程度成正比。疼痛和畸形嚴重、跛行就顯著;有時須扶拐行走。

踝關節結核檢查

室檢查
在疾病活動期,血沉多增快,白細胞計數正常或稍多,常有輕度貧血,膿液培養在未經治療者,結核菌陽性率為70%左右,滑液培養陽性率為40%左右,聚合酶鏈反應(PCR)技術的應用對骨關節結核的診斷有很大幫助。病理檢查常發現典型病變。
2.其他輔助檢查
(1)X線檢查  單純性滑膜結核在X線片上表現為骨質疏鬆與軟組織腫脹陰影,單純性骨結核則表現為囊性溶骨性改變或毛玻璃樣改變,其間死骨並不多見。發展至全關節結核時則表現為進行性關節間隙變窄及不對稱,並可看到邊緣性骨破壞。隨著病變發展,骨破壞加劇,軟骨下骨皮質消失,至後期,踝關節毀損明顯,但極少發生骨性強直。除非有繼發感染存在,一般不會出現骨硬化表現。
(2)CT檢查  在單純性滑膜結核可以看到關節腔內積液,積液大都在踝關節的前方與後方跟腱的兩側;單純性骨結核可以在相應部位有溶骨性改變,死骨形成及病竈附近的寒性膿腫。
(3)MRI檢查  可早期發現病變,表現為骨松質炎性浸潤異常陰影,通常在關節的兩側骨端均有相似的變化。

踝關節結核診斷

病史,年齡、癥狀、體徵,X線和實驗室所見,診斷一般不困難,但單純滑膜結核,有時需作滑膜活檢和關節液細菌培養,來進一步診斷。
(1)有結核病史或與結核病患者接觸史。
(2)可有低熱盜汗、食欲減退、消瘦中毒癥狀。
(3)踝關節疼痛、腫脹、活動受限,可有馬蹄內翻畸形。
(4)踝部可出現寒性膿腫,潰破形成竇道。
(5)結核活動期血沉增快。
(6)X線攝片顯示有骨質破壞,關節間隙變窄等變化。

踝關節結核鑒別診斷

風濕性關節炎色素絨毛結節性滑膜炎踝扭傷慢性骨髓炎大骨節病等鑒別。

踝關節結核併發症

,關節可合併纖維性或骨性強直。

踝關節結核治療

滑膜結核
除總的治療原則外,可自關節前方脛前肌和趾長伸肌腱之間做局部註射抗結核藥物。滑膜切除術也是常用的方法。術後用小腿石膏托固定3周,後進行功能鍛煉。  
2.單純骨結核
根據病變的不同部位選用合適的手術切口,顯露病竈並清除。病竈清除後,如骨洞過大,可取自體髂骨植入。  
3.早期全關節結核
及時做病竈清除,保留關節的功能,顯露關節後,先切除水腫肥厚的滑膜,再刮除所有隱匿的骨病竈。應徹底刮除軟骨關節面邊緣的肉芽和被破壞的軟骨面。術後處理同滑膜切除術。  
4.晚期全關節結核
多需做病竈清除,對15歲以上的病人同時做踝關節融合,將踝關節融合於90°~95°位。手術方法包括腓骨固定法、脛骨片滑動植骨法、加壓融合法等。

踝關節結核預後

核階段,治愈後,關節仍能保留大部或全部功能,而晚期全關節結核,即使治愈,也喪失關節活動功能。